手足口病不簡單，不典型手足口如何從皮疹入手？

脊髓灰質炎病毒是腸道病毒嗎

*本文所涉及專業部分，僅供醫學專業人士閱讀參考

這些皮損你會鑑別嗎？

隨著天氣的暖和，手足口病病例也像氣溫升高一樣逐漸增多起來。我們都知道手足口病是由腸道病毒引起的，典型面板病損主要在口腔黏膜、手心、足底和臀部。

可近年來，越來越多的不典型手足口病在臨床上被報道。有些特殊的皮損，賦予了專有的稱呼，如柯薩奇溼疹、波士頓疹病等等，這些病名聽起來似乎不似尋常的意味？

由此，筆者將腸道病毒所致的面板損害簡略敘述一下，以饗讀者。

腸道病毒的分類及發病機理

目前國際病毒分類委員會確認了100多種腸道病毒血清型，並分為4類：A型、B型、C型、D型人類腸道病毒

［1］

，我們常見的柯薩奇病毒6、16、EV-71屬於A型；埃可病毒多屬於B型；部分脊髓灰質炎病毒屬於C型

［2］

。

在臨床上，腸道病毒可根據不同的臨床模式和結果分為脊髓灰質炎和非脊髓灰質炎腸病毒。

脊髓灰質炎病毒

可導致脊髓灰質炎，從而導致肌肉癱瘓。這裡不再贅述。

非脊髓灰質炎腸道病毒

通常會引起手足口病、皰疹性咽峽炎和結膜炎等疾病，但也會引起更嚴重的疾病，如無菌性腦膜炎和心肌炎。

腸道病毒透過胃腸道或呼吸道進入人類宿主，胃腸道的細胞表面起著病毒受體的作用，最初的複製開始於胃腸道區域性的淋巴組織。如果區域性複製受到限制，則病人處於無症狀狀態；如果病毒進入區域淋巴結和網狀內皮系統器官，可能會發展為輕度或非特異性疾病；病毒若透過血源性傳播，這就可導致更嚴重和特徵性的全身性疾病。

腸道病毒可導致的疾病

（1）皰疹性咽峽炎：

主要病原是柯薩奇A病毒，但是柯薩奇B病毒、埃可病毒、腺病毒和其他腸病毒也可引起

［3］

。該病有發燒、頭痛、喉嚨痛、吞嚥困難、食慾不振，偶爾嘔吐和腹痛表現（如圖1所示）。

圖1。皰疹性咽峽炎：可見咽後壁散在的皰疹，部分破潰。

（2）典型的手足口病：

最常與柯薩奇A16相關，柯薩奇B病毒、埃可病毒等也可導致。腸道病毒71（EV71）常是手足口病的重症原因之一（如圖2所示）。

圖2。典型手足口病：口腔皰疹、手心足底皮疹。

（3）波士頓疹病：

埃可病毒16是波士頓疹病的病因，1957年夏季在美國波士頓流行，故名。本病潛伏期3~8天，初起有發熱、頭痛、咽喉痛、肌肉痠痛及眼部的燒灼感等症狀。經1～2天后，體溫下降，出現淡紅色斑疹或斑丘疹，散在分佈，亦可互相融合，嚴重病例可出現麻疹樣發疹，甚至水皰性皮疹。主要發生於面部、胸背部，然後延及四肢及掌、蹠，甚至全身。50％病人於咽喉、齒齦或頰黏膜可發生散在性紅色小點或黃白色糜爛面。可伴髮結膜炎、淋巴結輕度腫大及無菌性腦膜炎。

（4）爆發性假血管瘤病：

已證實與埃可病毒25、32感染有關

［4］

，EB病毒感染也可致此。

臨床表現：

突然出現2~4mm大小的、壓之退色的紅色丘疹，類似血管瘤，周邊有1~2mm的蒼白暈，皮疹數量10個左右，但也有大量發疹者。好發於面部四肢，也可發生於軀幹。

兒童發病者常有病毒感染的全身症狀，如有全身乏力、發熱、頭痛、咽喉痛、肌肉痠痛食慾減退等而成人常無自覺症狀。組織病理改變為真皮淺層血管擴張，血管內皮細腫脹突人管腔，但無血管增生。

本病有自限性，可復發，無特殊治療，有全身症狀，可對症處理（如圖3所示）。

圖3。爆發性假血管瘤病：紅色丘疹，周圍蒼白暈。

（5）柯薩奇溼疹：

本症系在特應性皮炎的基礎上，感染了柯薩奇病毒A6、A16所致

［5］

。臨床表現：在特應性皮炎（如溼疹）的皮損上，發生許多水皰，甚至發生全身性水皰，很似Kaposi水痘樣皮損。由柯薩奇A6所致的手足口病，常表現為不典型皮損（如圖4所示）。

圖4。柯薩奇A6所致的不典型手足口病，部位與典型手足口病不同，特應性皮疹基礎上進一步加重的皮損。

注意：

卡波西（Kaposi）水痘樣疹系在患有溼疹、特應性皮炎或其他某種面板病損害的基礎上，感染單純皰疹病毒而致的一種面板病。臨床表現以皮損區突然發生臍窩狀水皰，並伴以全身症狀為特徵。

（6）伯恩霍爾姆病（Bornholm病）：

是一種罕見的流行病，由柯薩奇病毒B3、B5感染引起胸腹部嚴重的肌肉疼痛，疼痛會隨著呼吸或咳嗽而加劇，因巨疼可出大汗，並可導致週期性的呼吸困難。全身症狀常有發燒、頭痛、厭食、噁心和嘔吐。

（7）其他相關情況：

①急性出血性結膜炎：腸病毒70、柯薩奇A24相關

［6］

。

②多形性紅斑相關的膿皰性口腔炎：柯薩奇B5相關。

③廣泛的水皰疹：柯薩奇A4相關。

④Gianotti-Crosti樣爆發：柯薩奇A16相關。Gianotti-Crosti綜合徵又名小兒丘疹性肢端皮炎是兒童一種急性的、短暫的丘疹性皮炎，伴有發熱和全身不適。皮疹的特點為：單形態紅色丘疹，不癢，大小為1~5mm，在面部、四肢和臀部突然出現。面頰部的丘疹可融合成片，四肢皮疹稀疏。皮損比較頑固，可持續多日，在緩慢消退後伴有脫屑。沒有粘膜疹；腹股溝或腋窩淋巴結可出現腫大。

⑤風疹樣爆發：埃可病毒2相關。

⑥麻疹樣爆發：埃可病毒6、11和25有關。

⑦瘀斑：埃可病毒11和19相關。

⑧斑點狀黃斑疹：埃可病毒19有關。

⑨柯薩奇病毒感染，特別是B型柯薩奇病毒，與1型糖尿病的誘發或惡化有關

［7］

。

相關皮疹的鑑別診斷

第8版兒科學有圖表小兒出疹性疾病鑑別診斷

［8］

，如下圖5所示。

圖5。一些出診性疾病鑑別診斷

還有一些疾病，如多形性紅斑、沙土性皮炎等需要鑑別。

多形性紅斑

的皮疹多形，有紅斑、丘疹、風團、水皰等，特徵性皮損為靶形損害即虹膜狀皮疹（圓圈狀皮損，中心有血泡），有不同程度黏膜損害（如下圖6所示）。病因多樣，以單純皰疹病毒感染為最常見。

圖6。多形性紅斑：靶形皮損也即虹膜狀皮疹。

沙土性皮炎

又名摩擦性苔蘚樣疹、青少年丘疹性皮炎。是一種常見於學齡前期兒童，好發於手背，前臂及肘膝部的丘疹性皮炎。該病病因不明，主要認為與非特異性機械性刺激有關，如玩弄泥沙、受毛毯摩擦等。也有認為與日曬、病毒感染有關。

皮損特點：為多角形或圓形小丘疹，正常皮色或淡紅色，直徑1~3mm，平頂或圓頂，表面覆有細微糠秕狀鱗屑，可呈著樣。一般無自覺症狀，也可輕度癢（如下圖7所示）。

圖7。沙土性皮炎

總之，對於腸道病毒感染所致的皮損，有時很難鑑別。對於具有較高的實驗室水平的醫院或科研院所，進行病毒性相關檢查是確診的主要依據。對於沒有實驗室條件的醫療機構，詳細詢問病史、仔細觀察皮損的表現或可發現一些端倪。

好在許多腸道病毒所致的疾病不是那麼的危急重症，仔細觀察病情的變化，提早對危重症的預警預判是很有必要。治療主要是抗病毒、對症處理，加強皮損的護理等處理。

參考文獻：

［1］Krasota A，Loginovskih N，Ivanova O，Lipskaya G。Direct Identification of Enteroviruses in Cerebrospinal Fluid of Patients with Suspected Meningitis by Nested PCR Amplification。Viruses。2016 Jan。8（1）：E10。

［2］Pons-Salort M，Parker EPK，Grassly NC。The epidemiology of non-polio enteroviruses：recent advances and outstanding questions。Curr Opin Infect Dis。2015 Oct。28（5）：479-87。

［3］Park K，Lee B，Baek K，Cheon D，Yeo S，Park J，et al。Enteroviruses isolated from herpangina and hand-foot-and-mouth disease in Korean children。Virol J。2012 Sep 17。9（1）：205。

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［5］Miller PK，Zain-Ul-Abideen M，Paul J，Perry AE，Linos K，Carter JB，et al。A case of eczema coxsackium with erythema multiforme-like histopathology in a 14-year-old boy with chronic graft-versus-host disease。JAAD Case Rep。2017 Jan。3（1）：49-52。

［6］Oberste MS，Michele SM，Maher K，et al。Molecular identification and characterization of two proposed new enterovirus serotypes，EV74 and EV75。J Gen Virol。2004 Nov。85：3205-12。

［7］Richer MJ，Horwitz MS。Coxsackievirus infection as an environmental factor in the etiology of type 1 diabetes。Autoimmun Rev。2009 Jun。8（7）：611-5。

［8］王衛平主編。兒科學（第8）版。人民衛生出版社，（北京）：197。

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：張光成

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