血管加壓藥物治療休克10問10答，心內值班必備

休克是臨床常見的急危重症，分為多種型別。在心內科，

心源性休克

更為多見，此外還可見嚴重

肺栓塞

、

肥厚梗阻性心肌病

導致的梗阻性休克。合理使用血管加壓藥物對維持患者的血流動力學穩定非常重要。

血管加壓藥物簡介

血管加壓藥物（Vasopressor）是一類對外周動脈和靜脈血管具有收縮作用的藥物，可以直接增加外周血管阻力，在心輸出量不變的情況下提升患者的血壓以保證足夠的器官、組織的血氧灌注。通常認為，當患者為低血管阻力性休克時具有明確的血管加壓藥物使用指徵；在極端情況下為了維持患者最低灌注壓，血管加壓藥物甚至可以在容量補充之前應用，但需注意的是，過早使用血管加壓藥物可能存在風險。

常用的血管加壓藥物可分為

兒茶酚胺

類藥物及血管收縮藥物，前者在急診最常用，包括多巴胺、去甲

腎上腺素

、腎上腺素、間羥胺及去氧腎上腺素（又稱苯腎上腺素）；後者主要為血管加壓素及其類似物。兒茶酚胺類藥物的生物半衰期均很短（1~2 min），在開始輸注後5~10min達到血藥濃度穩態；血管加壓素則需要較長時間才能達到穩態血藥濃度。但是不同患者在不同時間內對這些藥物的反應差異很大，且反應程度無法預測，並與休克的不同病因以及全身合併症等有關。

兒茶酚胺類藥物調節外周血管活性與其相應的受體有關，主要包括腎上腺素能α1、α2、β1、β2受體和多巴胺DA1、DA2受體。腎上腺素和多巴胺在低劑量時幾乎都是β-受體激動效應，隨著劑量增加α-受體效應逐漸明顯；血管加壓素有2種不同的受體，其中只有1a受體具有明顯的縮血管作用。

使用血管加壓藥物除了關注血管阻力的變化，還要注意其對迴圈動力學的其他影響：①收縮容量血管，提高體迴圈平均充盈壓，使非

張力

容量轉化為張力容量 ；②心臟後負荷增加，心臟射血受到一定程度的抑制，如果心臟代償能力不足，心室-動脈耦聯的平衡被打破，會導致迴圈狀態進一步惡化。

問題1：針對心源性休克患者如何選擇血管加壓藥物？

推薦意見1

：心源性休克患者應接受去甲腎上腺素作為一線血管加壓藥物。去甲腎上腺素用到極量時可以聯合使用多巴胺和間羥胺。（證據水平高，強推薦）

心源性休克患者多需要使用正性肌力藥物並調節血容量以改善心輸出量，控制

心律失常

，同時也需要給予血管加壓藥物以提

高血壓

、維持血流動力學穩定、改善臟器灌注。應該使用能達到目標血壓的最低劑量的血管加壓藥物。

問題2：心源性休克患者如何調節血管加壓藥物的劑量？

推薦意見2

：去甲腎上腺素以低劑量［0。1μg/（kgmin）］開始，根據需要每5~10min調整一次，逐漸增加劑量以使MAP達到65~70mmHg。如果去甲腎上腺素加到大劑量［超過2μg/（kgmin）］ MAP仍不能達標，則應考慮進一步提高心輸出量的治療，必要時使用機械迴圈支援。（證據水平高，強推薦）

問題3：右心衰竭相關的心源性休克患者如何選擇血管加壓藥物？

推薦意見3

：右心衰竭相關的心源性休克可使用去甲腎上腺素或血管加壓素維持患者血壓。（證據水平中，中推薦）

對於右心衰竭導致的血流動力學不穩定，血管加壓藥物的療效有限。去甲腎上腺素可透過改善兩個心室收縮的相互作用、增加冠狀動脈灌注壓來改善全身血流動力學、改善心腦和其他組織器官的灌注，且不增加肺血管阻力。血管加壓素用於急性右心衰竭目前缺乏臨床資料，但其不增加肺動脈壓力，右心衰竭期間可以使用。

問題4：β受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑過量相關的心源性休克患者如何選擇血管加壓藥物？

推薦意見4

：對β受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑過量相關的心源性休克，治療應基於具體的病理生理學型別。（證據水平低，中推薦）

治療應基於早期的迴圈監測。應特別注意從血管擴張性休克到心源性或混合性休克的潛在演變，還應考慮諸如主動脈內球囊反搏（IABP）、體外膜氧合（ECMO）等特定方法的使用。

鈣通道拮抗劑：建議在出現血管擴張性休克或尚未評估心臟收縮功能時先使用去甲腎上腺素來提高血壓，也可使用腎上腺素以增加心肌收縮力和心率；不建議使用多巴胺，不推薦單獨使用血管加壓素。

β受體阻滯劑：通常表現為心源性休克（心動過緩和室內傳導阻滯），應同時使用血管加壓藥物、鈣劑和高劑量胰島素等聯合治療以維持血壓，而不是隻使用血管加壓藥物。

問題5：梗阻性休克患者如何選擇血管加壓藥物？

推薦意見5

：如果梗阻性休克患者對治療原發病的反應不佳，應使用血管加壓藥物，可以考慮的藥物包括去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺。（證據水平低，中推薦）

對於梗阻性休克患者，可過渡性使用血管加壓藥物以保持腦和心臟等重要器官的灌注，直到確定的治療方法開始起效。與嚴重肺栓塞有關的研究中涉及了去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺等，而使用這些藥物的前提是進行了溶栓治療解除梗阻。

問題6：對於肥厚梗阻性心肌病或左室流出道梗阻的患者是否可以使用血管加壓藥物？

推薦意見6

：對於患有已知或疑似肥厚梗阻性心肌病或左室流出道梗阻的患者，應避免使用正性肌力藥物，如果休克嚴重、瀕臨死亡，可考慮使用血管加壓藥物。（證據水平低，中推薦）

目前涉及到此問題的研究只有個案報告，可使用的藥物包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺。

問題7：使用血管加壓藥物時的血壓管理目標是什麼？

推薦意見7

：在所有型別的休克中，MAP目標至少為65mmHg；較高血壓目標在特定患者能減少

急性腎損傷

，但可能會增加快速心律失常的風險，臨床醫生須在二者間權衡利弊。（證據水平高，強推薦）

休克的本質是微迴圈衰竭，在制定目標血壓時需要以微迴圈改善為導向。

尿量

、面板花斑、神志狀態是簡單易得的微迴圈監測指標，乳酸清除率和近紅外光譜等方法或能提供較精確的復甦終點。

問題8：血管加壓藥物何時可以撤除？

推薦意見8

：當患者的原發疾病改善、血流動力學穩定，並對機體灌注狀態進行全面評估之後，開始進行血管加壓藥物的撤除。如果血流動力學穩定，所有兒茶酚胺類藥物均可以每隔5~10min調整一次劑量；血管加壓素的調整週期可能需要延長到每隔10~15min。（證據水平中，強推薦）

問題9：對於正在接受幾種不同血管加壓藥物治療的患者，如何決定首先停用哪種藥物？

推薦意見9

：對於那些正在接受幾種不同血管加壓藥物治療的患者，需根據多種因素決定首先停用哪種藥物。（證據水平中，強推薦）

首要原則是先停用那些已對患者造成明顯藥物相關不良反應的藥物。如果一個心輸出量減少的患者正在使用多巴胺和去氧腎上腺素，則先停用去氧腎上腺素，因其減少心輸出量，而多巴胺則可能增加心輸出量。

第二個要考慮的因素是先停用那些非一線的、不常用的藥物。例如，如果患者正在接受血管加壓素、去氧腎上腺素和去甲腎上腺素的治療，並且準備好停用血管加壓藥物，那麼應先停用去氧腎上腺素，然後再停用血管加壓素，最後是甲腎上腺素。

第三個要考慮的因素是每個患者對不同血管加壓藥物的反應。例如，某患者使用去甲腎上腺素後血壓升高不明顯，但加用多巴胺後患者的MAP明顯改善，這種情況下，臨床醫生應該首先減量去甲腎上腺素。

問題10：血管加壓藥物如何撤除？

推薦意見10

：血管加壓藥需要根據一定的步驟進行撤藥（證據水平中，強推薦）

首先，要確保患者具有穩定的血液動力學狀態，當血壓持續高於MAP目標時，在對機體灌注狀態進行全面評估後，開始撤藥。

第二，如果患者接受的血管加壓藥物不止一種，應決定先撤除的藥物。

第三，將監護儀的報警範圍調小，以增加敏感度，如將MAP報警引數調整為65~70mmHg。

第四，在血管加壓藥物滴定過程中應保證足夠的觀察時間，將有助於減少MAP較大幅度的波動（兒茶酚胺類間隔5~10min，血管加壓素至少間隔10~15min）。

第五，同時監測其他灌注指標如心率、中心靜脈血氧飽和度、以及尿量等，綜合評估；心率增加可能是對撤藥不耐受的代償性反應，提示需要減慢撤藥速度以防隨後的低血壓。

最後，停用血管加壓藥物後，需要密切監測患者血流動力學和灌注指標，並使用較窄的報警視窗以及時發現不良後果。

附 表

表1 不同兒茶酚胺受體的分佈和作用

表2 不同兒茶酚胺類藥物的藥理學特點

表3 不同血管加壓素受體的分佈和作用

文獻索引：血管加壓藥物在急診休克中的應用專家共識。 中華急診醫學雜誌。 2021； 30（8）： 929-936。