警惕對乙醯氨基酚中毒，嚴重可致死！

藥物是能影響機體生理、生化和病理過程，用以預防、診斷、治療疾病和計劃生育的化學物質，如果使用不當，不但可能會延誤病情還可能會帶來更嚴重的後果。

作者： 李毅 于學忠

對乙醯氨基酚中毒的診斷

臨床分期

1期：服藥後0。5～24 h，患者常出現噁心、嘔吐、出汗、面色蒼白、嗜睡、煩躁不安等，一些患者可能無症狀，實驗室檢查基本正常。在大劑量應用對乙醯氨基酚後，也可出現中樞神經系統抑制和陰離子間隙升高的代謝性酸中毒。

2期：服藥後24～72 h，開始出現肝臟中毒表現和實驗室指標異常，1期症狀有改善，但天冬氨酸轉氨酶（AST）和丙氨酸轉氨酶（ALT）升高，嚴重者轉氨酶升高可在8～12 h即出現。有50%以上的肝臟損傷者轉氨酶在24 h內升高，36 h內幾乎均有轉氨酶升高。隨病情進展，患者會出現右上腹疼痛、肝大和肝臟壓痛，凝血酶原時間延長、總膽紅素升高，少尿和腎功能異常。

在此期有出現急性胰腺炎的報道。如患者同時應用對乙醯氨基酚和含醇飲品，會導致肝臟中毒和胰腺炎的發生。

3期：服藥後72～96 h，1期症狀會再次出現，並伴有黃疸、意識模糊（此乃肝性腦病表現），肝酶、血氨明顯升高，有出血傾向。嚴重肝中毒的表現包括血ALT和AST均≥10000 U/L，總膽紅素≥68。4μmol/L（以間接膽紅素為主），凝血時間延長和國際標準化比率（INＲ）增大，低血糖，乳酸酸中毒。約10%～25%的患者在此期會發生腎衰竭。死亡大多發生在此期，通常死於多器官功能衰竭。

4期：服藥4 d～2周，服藥4 d後患者通常進入恢復期，完全恢復約需1周。中毒較重者恢復期可能較長，數週後臨床症狀和實驗室指標仍未恢復正常。肝臟組織學改變包括從較輕的細胞壞死到較重的中心小葉壞死，組織學的恢復較臨床症狀恢復慢，大概需要3個月。肝臟功能可完全恢復正常，不會出現慢性肝功能不全。部分患者會合並急性腎損傷或急性腎衰竭。

診斷要點

對乙醯氨基酚中毒的診斷要素應包括對患者服藥型別的鑑別、嚴重性的評估和中毒的預測。所有懷疑對乙醯氨基酚中毒者，均要向患者、家屬或送患者就醫的相關人員仔細詢問病史，包括用藥劑量、用藥目的（輕生或其他）、用藥方式（單次或反覆多次）、用藥時間、合用的其他藥物，以及可能導致肝臟損傷的其他病史，如飲酒、Gibert病、抗驚厥抽搐藥物的應用、近期減肥等。

對乙醯氨基酚服用過量者需做血樣毒理學檢測，測定服藥4 h後的藥物濃度，即便在診斷非常明確的情況下，也要檢測血藥濃度，判斷病情嚴重程度，以指導治療。強調要在過量服藥後4 h測血藥濃度（雖保守但安全），過早測定結果不夠可靠，因為藥物還未完全吸收，即未達峰濃度；服藥後18 h測定結果依然可靠。

在疾病的1、2期，尤其是1期，因肝功能多正常，常被忽略。但本病預後的關鍵在於是否能早期發現並儘早應用特效解毒劑。因此，本階段應該注意詢問患者是否有服用感冒藥史，或者是否有接觸感冒藥的途徑。在病程第3、4期，因為臨床檢驗提示肝功能受損，此時重點是鑑別肝功能受損、不全乃至衰竭的原因，是酒精性、病毒性還是其他藥物（包括中草藥）、毒物（魚膽等）所致。若有接觸、服用感冒藥的情況，則應該立即檢測血樣。

我們曾經救治1例年輕女性，因噁心、嘔吐4 h來診，行腹部X線等檢查後仍診斷不明。懷疑藥物中毒，再次仔細詢問病史，得知近期因感冒、發熱，體溫持續不降，曾經服用超常規劑量的對乙醯氨基酚（每2 h 3片，共2 d），雖體溫控制、感冒症狀好轉，但出現噁心、嘔吐。據此，立即進行血樣毒物檢測，確診對乙醯氨基酚中毒。因及時發現，給予N-乙醯半胱氨酸（NAC）治療，未出現肝功能受損。

可見，本病的鑑別診斷重點在於詢問病史的技巧與方法。

對乙醯氨基酚中毒的治療

清除藥物

胃腸道去汙染，儘早（在最初的1～2 h）催吐，但最多可清除30%～40%毒物；其次為洗胃，但隨就診時間的延長效果下降，可酌情應用活性炭50～100 g。

促進排洩

儘管國內外有相關血液淨化治療的報道，但因為病例數量較少，仍不足以提供足夠的循證醫學證據。目前認為血液淨化治療效果有限，治療時需檢查血常規、肝腎功能、電解質、出凝血時間等，而且需每24 h複查1次。國外有關研究顯示，出凝血時間越長，患者預後越差。

解毒治療

本病特異性解毒劑為NAC。口服制劑有易維適（200 mg/片）、富露施（600 mg/片）；注射劑為富露施或阿思欣泰（4 g/20 ml）。

口服72 h方案：負荷量140 mg/kg，維持量70 mg/kg，每4 h 1次，負荷量後給藥17次，共72 h。NAC片劑用水化開難以飲用，可以果汁或可樂等溶解，或透過胃管給藥，若服藥後1 h內有嘔吐發生，應重複給藥。口服制劑基本無不良反應，嘔吐緣於藥品本身的硫味，若嘔吐持續，應給予止吐劑。

靜脈20 h方案：150 mg/kgNAC稀釋於5%葡萄糖溶液200 ml中，15～60 min輸注完畢；50 mg/kg NAC稀釋於5%葡萄糖溶液500 ml中，4 h輸完；100 mg/kg NAC稀釋於5%葡萄糖溶液1 L中，16 h輸完。

注意事項

依據血藥濃度Rumack曲線使用NAC，若提示需持續用藥時，給藥不可中斷。確認需用NAC後，不必再重複檢測血藥濃度；若血NAC濃度高於對乙醯氨基酚水平，可在Rumack曲線提示未中毒後停用。NAC靜脈給藥可能導致過敏反應，如皮疹、低血壓、氣管痙攣甚至死亡，與給藥速度相關，當緩慢給藥時極少發生。可先取得較高的、穩定的血藥濃度，然後口服；或先負荷量靜脈推注，再持續緩慢泵入。