甲氨蝶呤、長春鹼、多柔比星和順鉑作為膀胱癌患者的金標準嗎

Pfister

等人最近發表了一項非盲法、多中心、隨機

III

期臨床試驗

（VESPER）

的結果。本研究旨在探討非轉移性肌肉侵襲性膀胱癌

（MIBC）

患者圍手術期化療的最佳方案。該研究結果顯示，在新輔助化療

（NAC）

中，與吉西他濱和順鉑

（GC）

組相比，劑量密度的甲氨蝶呤、長春鹼、阿黴素和順鉑

（dd-MVAC）

組顯著改善

3

年無進展生存

（PFS）

，並提示

dd-MVAC

方案應成為

NAC

的金標準。雖然該研究結果為

MIBC

患者選擇最佳

NAC

方案提供了新的證據，但在將研究結果轉化為日常臨床實踐之前，必須充分考慮研究的一些相關問題。

首先，應該注意對統計分析的關注。該研究未達到其主要結果，並且

dd-MVAC

顯著改善了

NAC

組的

3

年

PFS （P= 。025）

，這是從亞組分析中推斷出來的。雖然亞組分析是預先指定的，並且隨機分配是根據化療的給藥方式分層的，但在計算樣本量時是否獨立考慮了

NAC

的效應量？如果不是，則

NAC

亞組測試可能不太可靠。同時，在驗證性分析中比較亞組結果時，應在方案中指定控制總體

I

型錯誤的程式，例如

Bonferroni

調整或預先指定的分級程式。由於沒有應用調整多重推論的方法，因此建議將

NAC

亞組分析視為探索性分析，並且報告應僅限於具有

95% CI

且無

P

值的治療效果的點估計；應謹慎解釋從這些亞組分析中得出的結論。

其次，未說明隨機分配前臨床分期是否經過獨立中心審查，隨機分配分層時未考慮腫瘤分期。在基線時，對所有患者進行了計算機斷層掃描，但該檢查往往處於晚期疾病階段，總體準確率約為

55%

。因此，

NAC

亞組中

GC （5。5%）

和

dd-MVAC （9。6%）

組之間

≥ cT3

的臨床分期相似，但

GC

組

（37%）

往往比

dd-MVAC

組具有更多的

pT3

或

pN+ （22 %）

膀胱切除術後。我們將如何解釋這些結果？由於這種現象可能不歸因於

NAC

亞組的短期腫瘤進展，它可能反映了初始篩查時臨床分期的不準確。考慮到

pT0N0

的病理反應在兩組之間相似（

36%

對

42%

），即使隨機分配時臨床分期相似，

3

年

PFS

的差異也可能是由於病理分期不平衡造成的。

第三，未提供可能影響

NAC

亞組

PFS

和總生存期的膀胱切除術後治療資訊。

NAC

亞組中

pT3

或

pN+

的患者在膀胱切除術後是否接受任何進一步的輔助化療、放療或免疫治療？必須提供這些資訊，從而進一步減少混雜偏差。

總之，我們對可能影響本次臨床試驗結論的潛在因素存在一些擔憂。

dd-MVAC

組可能比

GC

導致更嚴重的虛弱和胃腸道副作用，但

dd-MVAC

是否具有更好的腫瘤學結果並應作為

MIBC

患者的金標準

NAC

方案需要謹慎解釋

。

雖然這些因素可能不會改變

dd-MVAC

在

NAC

治療中優於

GC

的事實，但在未來臨床試驗的方案階段考慮這些因素會更好，從而使結果更加準確和可靠。