盆底帶狀皰疹疼痛，既痛苦又羞澀，看看疼痛科的就診經歷

引言：

由於神經支配複雜，臟器牽涉多系統，位置過於隱私等等原因，盆底區域及會陰區疼痛的病人，往往會出現反覆多科室就診，找不清楚原因，治療無門，療效欠佳等狀況。盆底區域疼痛除腫瘤，膿腫，感染等器質性病變以外，還存在陰部神經痛，交感神經源性疼痛，肌肉筋膜病變，骶尾神經病變等多種病因，即使是專業的疼痛科，往往也需要根據不同的病情嘗試性的診斷性治療後才可確定病因並治療。：

一、初識患者

患者女，41歲，體型勻稱，精神狀態稍萎靡，思路清楚，表達清晰，職場女性。

主訴：

肛門會陰區皰疹後疼痛7月餘

現病史：

患者7月前勞累後出現右側肛周，右側會陰區皮疹，伴相應區域針刺樣疼痛，外院診斷為帶狀皰疹後予足量抗病毒治療並予普瑞巴林鎮痛，後皮疹好轉但疼痛持續存在，堅持服藥後疼痛慢慢發生變化，疼痛範圍擴大至雙側肛周，雙側會陰區，會陰區與肛門間最重，右側較重，伴下腹隱隱作痛，定位不明確。口服普瑞巴林75mg bid po，疼痛仍持續存在，VAS 4-6分，並逐漸出現情緒焦慮，睡眠障礙。查腰骶MRI（-）。

查體：

雙側肛周、會陰區觸痛（-），雙側坐骨棘壓痛（+），骶尾壓痛（-）

評估：

VAS評分 4-6分

SAS焦慮評分：58分（輕度焦慮）

二、初步分析

帶狀皰疹後出現的持續的疼痛成為帶狀皰疹性神經痛，其疼痛特點為典型的神經病理性疼痛，即針刺樣疼痛，灼燒樣疼痛，電擊樣疼痛，一般疼痛範圍沿神經走形分佈，單側雙側均有。該病人發病誘因為帶狀皰疹後，疼痛呈灼燒樣疼痛，伴隱痛，早期右側陰部神經支配區域分佈，後逐漸左側出現相似症狀但程度較輕。根據患者目前病情特點

初步診斷：

帶狀皰疹性神經痛，繼發性陰部神經痛。

盆底解剖

三、治療過程

帶狀皰疹性神經痛為典型的神經病理性疼痛，一線治療藥物為抗癲癇藥物（如普瑞巴林、度洛西汀）與抗焦慮藥物（如度洛西汀、氟哌噻噸美利曲辛等），二線治療藥物為曲馬多，非甾體抗炎藥等鎮痛藥物。患者自起病至今持續服用普瑞巴林鎮痛，療效不佳。

如遇帶狀皰疹後遺神經痛危險因素較多（如高齡、腫瘤、服用免疫抑制劑、控制不佳的糖尿病等）或已發生PHN的患者，早期及時的神經阻滯及抗神經炎症治療尤為關鍵，相應的神經射頻療效更佳。

我們根據患者目前情況及既往診療情況，確定治療方案：口服普瑞巴林+氟哌噻噸美利曲辛基礎鎮痛，並進行右側陰部神經射頻治療：B超定位右側坐骨棘，與坐骨棘內側識別陰部動脈、骶結節韌帶與骶棘韌帶，陰部神經位於兩韌帶之間，陰部動脈內側，取射頻穿刺針穿刺至靶點位置，感覺測試50hz 0。5mA患者出現肛周，陰唇，引導內麻木刺感，運動測試見盆底微微顫動，予60℃連續射頻120s，並注射消炎鎮痛，營養神經藥液。

陰部神經治療

四、療效

術後1周，患者原疼痛位置無明顯變化，VAS 4-5分，但出現陰唇區域麻刺感

術後2周，患者原疼痛位置無明顯變化，VAS 4-5分，陰唇區域麻刺感加重，VAS 3-5分

術後1月，患者原疼痛位置無明顯變化，VAS 4-5分，陰唇區域麻刺感稍減輕，VAS 2-3分

五、再次入院

患者術後1月再次入院，查體同前，重新評估：

VAS評分：4-6分

焦慮SAS評分：67分（中度焦慮）

六、再次分析

患者初步診斷為帶狀皰疹性神經痛，考慮累及右側陰部神經，初步行右側陰部神經射頻治療，治療後患者會陰區麻刺感產生，但疼痛無明顯變化。陰部神經阻滯+射頻效果不佳基本排除繼發性陰部神經痛。

回頭分析患者整個病情變化，患者早期疼痛位於右側，但後逐漸左側出現疼痛，並出現下腹部隱痛。疼痛範圍擴大不符合陰部神經支配範圍，下腹隱痛不規律出現，定位不明確，這些特徵引向一個可能：交感神經源性疼痛，奇神經節性疼痛。

奇神經節又稱尾神經節、Impar神經節、Walther神經節，是腰交感神經鏈的終端結合點。解剖位置大多位於骶尾椎聯合部的前方，有時會在縱向稍有偏移，奇神經節接受腰骶部交感及副交感神經纖維並提供盆腔及生殖器官的交感神經，支配會陰部、直腸末端、肛門、陰囊、陰道尾側1/3的痛覺。但是奇神經節的位置、形態、大小均存在變異，其中圓形佔26%，不規則形狀佔20%，圓形奇神經節平均的長和寬分別為2。3mm和1。1mm。

奇神經節

奇神經節阻滯或射頻用於治療藥物治療無效的會陰痛、肛門痛、創傷後及特發性尾骨痛，各種盆腔疼痛綜合徵、嚴重痛經、會陰部多汗症、骶尾部帶狀皰疹後遺神經痛。嚴重外陰前庭炎。奇神經節阻滯或毀損適用於保守治療無效的會陰痛和交感神經系統介導的生殖器痛，對於定位不明確、彌散並伴有灼燒感的疼痛效果好，但是無法緩解軀體性疼痛。

患者目前症狀雙側存在，盆底彌散，定位不明確，陰部神經阻滯射頻效果不佳，考慮實施奇神經節阻滯治療。

七、二次治療

奇神經節治療

1 -骶骨，2 -骶尾骨交界處，3 -尾骨

行奇神經節射頻治療：B超定位骶尾關節，識別骶尾關節間隙，平面外進針自正中穿刺，一個突破感後進入骶尾關節，緩慢進針二次突破感後即穿刺骶尾關節前方，回抽無血，注入局麻藥後進行60℃連續射頻120s，並注射消炎鎮痛，營養神經藥液。

八、療效

患者術後2天出院，出院時訴下腹部明顯放鬆，肛周疼痛明顯緩解。出院後2周隨訪：VAS 1-2分，下腹疼痛消失。

九、感悟

從患者的發病誘因與疼痛性質來看，繼發於帶狀皰疹後，表現為灼燒痛，位置主要位於右側陰部神經支配範圍，較為符合帶狀皰疹性神經痛的特點。患者已口服藥物保守治療半年之久，疼痛未能控制，行陰部神經阻滯及射頻治療為首選方案。但由於會陰區盆底區域神經支配複雜，患者可能因為隱私原因無法描述清楚，陰部神經痛本身診斷無法完全明確等特點，會存在一部分病人療效不佳。對於陰部神經射頻療效不佳的患者，奇神經節阻滯與射頻常能達到好的療效。