關於預後：腎病在治療期間，腎科醫生最看重的是哪幾個指標？

周遜 腎內科主任

絕大多數腎病是需要治療的，其中不少腎病，就因為沒有規範用藥與及時治療，導致病情快速發展或逐漸進展成尿毒症，或在發展過程中出現嚴重併發症而危及生命，這也是腎病患者預後差的重要的兩個方面。腎病在治療期間，有些指標是非常重要的，醫生也會特別看重這些指標。比如血肌酐，毫無疑問，這一指標肯定重要，但對於慢性腎臟病患者來說，隨著病程的延長，血肌酐只是病情進展的結果，而不是原因或促進因素。從預後來說，醫生是看重血肌酐，但不是最看重的。

那麼，哪些指標才是腎科醫生最看重的呢？腎病在治療期間，腎科醫生最看重如下四個指標，因為與預後密切相關。

1.免疫球蛋白能恢復到何程度？

腎病患者並非都會出現免疫球蛋白（IgG）明顯低下，但是，一旦出現免疫球蛋白低下，表明患者的抵抗力很差，更容易併發感染性疾病，這也與腎病預後相關。這是因為，感染後又會反過來誘發或加重腎病，它又會進一步造成免疫球蛋白低下。所以，腎科醫生最看重的一個指標之一就是免疫球蛋白，尤其

見於

腎病綜合徵，往往需要立即採取有效治療手段。以“糖皮質激素+免疫抑制劑”等為主的聯合用藥與治療方案往往是最有效的。有人說，免疫球蛋白已經低了，怎麼還用具有免疫抑制作用的激素與免疫抑制劑？是的，沒錯。這也是最快最有效的藥物。起效後，反而可讓免疫球蛋白逐漸回升，預後變好。

2.血漿白蛋白還能不能漲上去？

血漿白蛋白下降也與腎病預後相關，與肝硬化導致的血漿白蛋白下降不同的是，腎病患者出現血漿白蛋白下降多為這兩大原因：一是尿蛋白排出增加與肝臟合成障礙造成的，常見於腎病綜合徵；二是蛋白消耗增加與攝入減少造成的，常見於慢性腎功能不全。若血漿白蛋白一直不能漲上去，患者的預後並不會太好，導致感染、血栓、栓塞及病情進展加快等，因嚴重併發症死亡與尿毒症風險都會大大增加。因此，腎科醫生特別看重這一指標，應針對不同原因分別採取有效手段：腎病綜合徵者使用激素等治療、慢性腎功能不全者適當增加優質蛋白質的攝入量。糾正後，就能改善預後。

3.高上去的血壓還能降下來嗎？

腎病患者的血壓也會高上去，若血壓一直居高不下，患者的預後一定不會好，這是因為：一、高血壓的近期危害是心腦血管併發症，心衰與腦血管意外也與高血壓有關；二，高血壓的遠期危害是促進慢性腎臟病逐漸或快速進展，慢性腎衰竭與尿毒症也與高血壓有關。因此，就需要在治療期間，密切關注血壓是否高上去，高到何種程度，如何用藥，以及所用藥物是否同時能夠保護腎臟或延緩腎病進展等等。多數慢性腎臟病患者都會首先選擇沙坦或普利類降壓藥，而且儘量加大劑量，務必將血壓降至達標。若血壓難降，還可加用地平類等其它型別的降壓藥，直至血壓降到目標。

4.尿蛋白何時才能降至低水平？

相對如上三個指標，尿蛋白這一指標並沒有那麼“急”，它主要與遠期預後相關。也就是說，長期存在明顯升高的尿蛋白，會影響腎病患者遠期預後，因為它是慢性腎臟病進行性進展的主要促進因素。24小時尿蛋白定量越高，持續時間越長，腎病患者的腎功能就越容易受到損傷，就會向慢性腎衰竭與尿毒症更靠近一步。有些患者（如微小病變腎病）的尿蛋白可能需要2-4周才能降下來、有些患者（如IgA腎病）的尿蛋白可能需要1-3個月才能降下來，而有些患者（如膜性腎病）的尿蛋白可能需要數月或更長時間才能降下來。這些腎病患者的治療方法也會不一樣，包括激素、沙坦或普利類藥物、免疫抑制劑、列淨類藥物、他汀類藥物及中（成）藥等。只要能將尿蛋白降下來，患者的預後就會轉好。

綜上所述，如上四個指標，不能僅經治醫生看重，患者卻並不重視，只有經治醫生與患者本人配合好並積極治療，患者的預後才會好起來。

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