暴露前預防藥物，如何為艾滋病高危性行為繫上“安全帶”？

目前廣東有19家醫療機構開設了艾滋病的藥物預防門診，非職業暴露人員可以前往求醫和諮詢。 資料圖片

艾滋病不僅有了事後的“後悔藥”，也有了事前的“預防藥”。

2020年8月，藥品“恩曲他濱聯合富馬酸替諾福韋二吡呋酯”（F/TDF）成為中國首個獲批用於未感染人群HIV暴露前預防的藥物。“事前預防藥”的獲批，是否能為艾滋病高危性行為群體系上“安全帶”？藥物干預為何不能替代行為干預？相對於公共衛生專家和研究者的熱切期盼，暴露前預防藥物在實際的落地推廣中卻“遇冷”，這又是什麼原因？

●南方日報記者 朱曉楓 通訊員 劉琪莎

從“事後後悔藥”到“事前預防藥”

“醫生，我懷疑自己得了艾滋，怎麼辦？”“阻斷藥一定要吃28天嗎？”“吃這些藥真的有用嗎？”

廣州醫科大學附屬市八醫院（以下簡稱“廣州八院”）是廣東省艾滋病預防和救治定點醫院，也是廣東收治艾滋病患者最多的醫院。該院東風院區的藥物預防門診每年約接待2500人次的求診者。

廣州八院的藥物預防門診，位於該院東風院區感染門診二樓。與其他門診的人來人往相比，這裡安靜不少，一人一診臺的設定保護著求診者的隱私。

“沒病為什麼要吃藥？”第一次聽說艾滋病還有“事前預防”這個選項，20多歲的吉緯（化名）感到非常新奇，“它真的有用嗎？”

吉緯是一名男性同性性行為者（簡稱MSM），因為高危性行為，曾多次服用阻斷藥。他使用的暴露後阻斷藥，被形象地稱為“後悔藥”。

健康人群在與HIV感染者或感染狀況不明者發生易感染HIV的行為後，可以在72小時之內服用特定的抗病毒藥。目前我國艾滋病暴露後預防用藥方案為3種藥物聯合使用，連續服藥28天。

“後悔藥”使得高危性行為感染艾滋病的危險性驟然降低。而對於吉緯來說，“後悔藥”讓他有恃無恐。有時候，28天的暴露後預防服藥期還沒過，他又發生了高危性行為。根據他的情況，醫生需要為他調整後續用藥方案，有時還需要重頭開始28天的療程。

暴露前預防藥物獲批後，廣州八院藥物預防門診醫生李全敏建議吉緯嘗試這種“事前預防藥”。但一開始，吉緯並不信任這種新藥：“暴露後也可以吃，為什麼要提前吃？真的會有用嗎？”

艾滋病“事前預防藥”的原理是什麼？廣州八院感染病中心主任李凌華解釋，暴露前預防是透過預先服用足量的抗逆轉錄病毒藥物，使未感染者血液中維持足夠血藥濃度。如果此後出現了高危行為，血藥濃度屏障可有效殺滅並阻止HIV病毒顆粒進入細胞並複製，從而及時防止感染HIV。

暴露前預防與暴露後預防，使用的藥物是不同的。目前，暴露前預防有兩種服藥方案，一種是“每日服藥方案”，即每天服用一次藥物；另一種是“按需服藥方案”，簡稱為“2—1—1方案”，即發生易感染HIV行為前2小時到24小時服用2片，首次服藥後24小時和48小時各服用1片。

中國疾控中心艾防中心主任韓孟傑指出，有研究顯示，暴露前預防用藥預防HIV感染的有效性可達90%以上。

看到吉緯的疑惑，李全敏耐心解釋：對於他這種多次吃“後悔藥”的情況，事前預防對身體的傷害更小，也更便宜：服用國產暴露前預防藥費用大約為每月300元，服用暴露後預防用藥每個月約2000元。開藥前，李全敏強調了注意事項：“藥品只是多個保障，一定要結合安全性行為使用。”

吉緯被說服了。在使用暴露前預防藥物後，他整體狀態好了很多，定期複查和檢測，也沒有發現病毒感染或肝腎功能損傷。

專家熱盼而落地卻遇冷

暴露前預防藥物出現後，受到了不少公共衛生專家的關注。

廣西醫科大學公共衛生學院韋所蘇等人開展了一項針對MSM的調查。在650名受試者中，有91。9%受試者表示，如果暴露前預防藥物免費、有效、安全，願意服用藥物。

相對於公共衛生專家和研究者的熱切期盼，暴露前預防藥物在實際的落地推廣中卻遇冷。

2018年10月至2019年11月，中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心在北京、天津、黑龍江、湖南、廣西、貴州和雲南等7個省（自治區、直轄市）開展了暴露前預防用藥試點工作。

中國疾病預防控制中心艾防中心宣傳教育與預防干預室副主任徐傑在試點工作總結暨推廣培訓會中介紹，在試點工作中，部分MSM出現了在服藥前不接受肝腎功能檢測、服藥後隨訪率低、藥費高影響服藥人數等問題。

雖然暴露前預防為艾滋病防控提供了一個新選項，但這並不意味著每個人都適合。李凌華說，獲批一年多來，該藥物在廣州八院藥物預防門診用藥率不足1%。

她分析說，一方面，MSM人群對該藥物的知曉率低，或者擔心副作用不願使用；另一方面，有的人認為高危性行為無法預判，對於“事前預防”理念並不接受。

對於副作用，首都醫科大學附屬北京地壇醫院張福傑教授認為，總體來看，暴露前預防藥物的副作用很少，即使發生也很輕微。

研究發現，約90%的使用者不會出現任何副作用。另外10%的使用者在開始服用藥物時，可能會出現短期輕微的胃腸道症和頭暈頭痛。這些症狀通常會在服藥幾周後消失，不需要停止服藥。

與在醫院門診遇冷形成鮮明對比的是，在網路購藥平臺，暴露前預防用藥的銷量並不少。收個快遞就能拿到藥品，比專程去一趟醫院來得更便捷更隱秘。

但在李凌華看來，此舉風險很大。一方面，患者在網上自行購藥，難以保證藥品真實和用藥安全；另一方面，如果患者在服用暴露前預防藥品前，已經感染了HIV病毒，也無法起到理想的阻斷作用。

根據中國疾控中心官網釋出的指引，醫院在為患者開具暴露前藥物前，要進行系列評估，並且檢測血液生化指標。服藥後1個月，患者需要進行HIV檢測，同時評估其早期藥物副作用。此後，還要每3個月隨訪一次，監測肝臟和腎臟功能及其他性傳播疾病感染情況。

“藥品不是糖果，不能隨便服用。不但可能有副作用，還有耐藥風險。”李凌華說，雖然服用F/TDF的患者很少出現耐藥的情況，但如果患者在服藥前感染的恰巧是HIV的耐藥毒株，或者感染普通HIV病毒後自行不規範服藥，都有可能出現耐藥，讓病毒突破防線。

恐慌用藥的不在少數

相比暴露前預防，被稱為“後悔藥”的暴露後預防更被艾滋病高危群體接受。但這也帶來一個問題——並非每個服藥者都真的需要吃藥。

“來到我們藥物預防門診的患者，大概只有20%是真正需要用藥的，其他80%大多出於恐慌前來開藥。”李凌華說，一方面，這顯示出公眾對艾滋病防控的意識正在增強，但另一方面也是對艾滋病的瞭解仍然不足。

在門診，李全敏遇到了各種各樣的求助者：有人在醫院與人擦肩而過，就要求驗血擔心自己得了艾滋病；有的患者一檢測體內病毒含量就極高，經過反覆詢問才知道他已有高危行為10多年，根本無法推測感染時間，治療效果也大打折扣；也有的患者定期隨訪，迴歸正常生活，還與醫護人員成為了朋友。

在詢問一位20出頭的男大學生是否使用安全套時，對方疑惑地回答：“安全套不是為了避孕才用的嗎？為什麼和男生一起也要用？”

令專家們擔心的還有另一種觀念——一些患者認為，既然使用了暴露前預防藥物，安全套就沒必要了。對此，廣州八院感染病中心首席專家蔡衛平打了個比方：“暴露前預防藥物，如同開車時的安全帶，繫上安全帶就可以違章和超速了嗎？”

他說，除了艾滋病，使用安全套還能防止淋病、梅毒等傳染病，這是單純服用藥物無法預防的。

藥物預防門診的醫生不但開藥，常常也要肩負起疾病科普、心理疏導等工作。廣東省疾病預防控制中心副主任李豔介紹，目前廣東有19家醫療機構開設了艾滋病的藥物預防門診，非職業暴露人員可以前往求醫和諮詢。

李凌華希望，大家可以科學地看待艾滋病。作為一個慢性傳染性疾病，患者透過長期規範服藥，可以把體內病毒降低到一個安全的水平，使其不具備傳染性；對於尚未控制好體內病毒的患者，普通人只要不透過性接觸、血液和母嬰這三種途徑與其接觸，也不會傳染。

“安全性行為、提高自我保護意識、定期檢測，才是預防HIV感染最佳的措施。”李凌華說。