容易被誤診、漏診的腦小血管病

以下是北京天壇醫院神經內科中心副主任張在強教授關於腦小血管病的講述。

其實不少患者被誤診，或者漏診，關鍵就在下面的這些文圖描述。

什麼是腦小血管病？

腦小血管包括終末小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈及其動靜脈吻合、終末小靜脈。

定義——

腦小血管：直徑5μm至2mm的血管，即進入腦實質（intraperenchymal）或蛛網膜下腔（軟腦膜血管）的血管。包括：小動脈（頸內動脈和椎基底動脈系統的大直徑動脈的分支）、微動脈、毛細血管、微靜脈及其動靜脈吻合、小靜脈。

圖 大腦的小血管構築

小血管病理改變

我們為了更好理解小血管病，可以按病理改變入手會更容易瞭解，從散發性的而不是遺傳性的著手。

上圖可以看到大動脈的粥樣硬化，小動脈會出現僵硬，直徑大小不齊，結構上有問題。

隨著不斷的衰老和小血管病本身，向裡走走血管就打彎了，就迂曲了。這是一個非常重要的現象，動脈染色可以看到這個彎曲，這個重要現象。

這個是怎麼來的。

把小血管病的血管，血管截斷，切片，再重新拼接，可以看到血管是什麼樣的。

可以看到血管裡面直徑、內膜增生的情況，會發生血管壁的結構節段性的改變，得出的影像顯示血管壁節段性結構不良，是小血管病非常突出的改變。

很多是結構不良，內壁細胞破壞，平滑肌的破壞，導致血管粗細不勻，是結構的破壞。

再就是說神經纖維內部，無論的動脈還是靜脈都會發生血管數量逐漸的減少，隨著年齡和病程，血管神經纖維密度降低。

這是一個重要的研究，正常和異常的小血管的密度有什麼不一樣。病理學研究發現小血管病隨著病程的發展，密度會降低，區域性的血流量都會有問題。

這是一個統計，看不同的病因，綠色是正常的，紅色是白質疏鬆的病人，紫色是阿爾茨海默病，藍色是放射性腦病，血管密度是不一樣的，年齡的增加密度也會減少。小血管病的病人也會減少，反射性腦病密度始終是少的，這說明腦血管損害，會造成血管數量的減少。

那麼比較大的血管，發生在200-800μm見於動脈粥樣硬化斑塊的小血管，斑塊可見於：穿支動脈近端，或開口處，或者Willis環的載體動脈。大於200就不是小血管了，但是是大血管動脈粥樣硬化的延續。

這個圖可以看到200μm以下的小血管，會發生玻璃樣變，脂質玻璃樣變性見於直徑40-200μm的血管，是小血管病的經典病理改變。

從疏鬆的白質做染色試驗，會發現腦實質本身會發現大片片狀的脫髓鞘樣改變。

上圖可以看到腦溝、腦回有很多小的梗死灶。

染色圖放大看小梗死、染化會有膠質細胞的增生。

再就是出血/微出血，小動脈破裂，造成的出血，周圍會有血紅素的沉積，會看到微出血。

在影像學上看到的腔隙樣病灶並不一定是梗死，A圖腔隙樣可能是梗死，C圖就可能是個出血/微出血，E、F圖是個血管周圍間隙增寬。

發病機制

無論是血管的還是腦組織的病理改變是怎麼產生的呢？腦小血管病的發病機制現在還不是完全特別清楚，但有幾個重要的學說。

比如說上圖血管壁的結構性的擴張、狹窄，結構性的不良會導致血流量的下降，節律性的血流量降低。

無論是透過影像還是血管造影我們就可以看到，當然血流量的下降會造成腦實質的損害，血管壁的破壞，血腦屏障的破壞，平滑肌細胞數量的減少，會導致血液裡的成分會進入血管壁、腦組織造成腦實質破壞，毒性損壞。

這個發生出血的話，會發生細胞的外滲，導致區域性微出血的改變。

上圖就非常重要了發病機制到底是怎麼產生的？傳統經典的觀念認為，小血管病最重要的機制就是高血壓，就出現了上圖的機制。

臨床表現

大家都是臨床大夫肯定非常重視什麼樣的病人我們會懷疑他是小血管病呢？從整體來說是腔隙綜合徵和腦白質疏鬆綜合徵。

腔隙綜合徵

經典的腔隙綜合徵：純運動性偏癱，純感覺綜合徵，感覺運動綜合徵，共濟失調偏癱，構音障礙－手笨拙綜合徵。

最常見的不典型腔隙綜合徵：構音障礙伴有中樞性面癱，孤立的構音障礙，孤立的偏側共濟失調，偏側舞蹈－偏側投擲運動。

腦白質疏鬆綜合徵

認知能力：初期為執行功能下降、注意力不集中，逐漸為皮層下型輕度認知損害，最後發展為皮層下血管性痴呆。

精神情緒改變：性格改變，焦慮抑鬱症狀/抑鬱症。膀胱功能：尿失禁。步態：帕金森樣步態。假性球麻痺：吞嚥困難，構音障礙，強哭強笑。日常生活功能：IADL 和BADL評估改變，至完全喪失自主能力。

當然這個病影像學改變對我們診斷是非常有幫助的，有這些個特徵。腦白質疏鬆，腔隙性腦梗死，多發性微出血，血管周圍間隙，微梗死，腦萎縮，新近腦梗死，皮層表面鐵質沉積，急性腦凸面SAH等，會懷疑是腦小血管病。

上圖就是一個腦白質改變，Fazekas評分，分為輕、中、嚴重的改變。

腔隙性梗死灶就像這個中間低密度周圍暈影。

透過SWI等都可以看到微出血。

再就是血管周圍間隙的擴大，比如說基底節，切面垂直是看到小圓形的，皮層還有線狀的病灶都是血管周圍間隙的改變。現在透過CT、核磁可以看到更小的微梗死。

腦萎縮病灶，逐漸到後期病變出現腦萎縮。

上圖是總結

上圖是動態對比劑增強MRI，可以看到這種對比增強，對診斷也是非常有幫助的。

其他影像學方法

質子磁共振波譜成像（1H-MRS）：變數NAA和Cr，為軸索和神經元損傷的標誌物，SVD白質病變時NAA降低。彌散張量核磁（DTI）：顯示白質微結構變化。彌散張量神經束圖（DTT）：顯示白質神經束。

生物學標誌物

白蛋白比率：增加（CSF/血漿）。MMP-2指數降低，MMP-3、MMP-9水平升高：（炎性分子，攻擊內皮細胞基底膜和緊密連線蛋白，破壞血腦屏障）。白介素（TNF-α和IL-1β）：血和腦脊液（炎症反應）。多發性硬化診斷Panel：IgG指數，寡克隆區帶，MBP。Alzheimer病相關蛋白：Aβ，磷酸化Tau。

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