中醫思維很重要——​劉方柏基於臨床病案談中醫治療危重症

劉方柏少年從師習醫，後入成都中醫學院深造，再入全國名醫江爾遜高徒班（研究生性質）學習，其20 世紀50 年代末即已應診於鄉鎮醫院，終年無一天假期，長期不輟的臨床生涯，使其得以救治了大量後來無法見到的急重患者。更是這種 “必須見效”（方圓數十里再無其他醫療場所可以依託）的嚴峻現實要求，迫使其躬身患者身邊，守候患者床旁，得到了舍此無法得到的臨床入微資訊。

他認為目前中醫在臨床上缺少中醫思維，對於疾病的認識趨於固化，因此基於他自己的臨床治療病案，總結了他常用的一些中醫思維，希望對大家有所幫助。

劍指刀鋒法——談正面思考法

劍指刀鋒法，是一種“針鋒對麥芒”以應對問題的方式方法。它不避鋒芒，並迎著鋒芒將對方擊潰。因而，採用此法必須具備三個基本條件：第一，對方必須鋒芒突出，這種鋒芒一般說來具有威脅性；第二，情況多較嚴重、急迫，而非勢緩、複雜等多元並存之局面；第三，對其鋒芒擁有具特異針對性的獨立應對措施和方法，且這種應對，能速戰速決，表現為手段單純，用力準狠，立即見效。因此，它的基本使用要求是，醫者所持之“劍”必利而堅，病證所生之象必顯而危。

劍指刀鋒法的上述特點，與臨床救治急危險證時的基本要求完全一致，因而是臨床經常採用的一種治療方法。只是人們在實際運用時並沒有做出如此理性的思考。將它作為一種治法提出，不僅能使醫者在臨床應對急危險證時，立即想到它，從而主動地、積極地加以應用，還在於它在臨床運用中既包含各類急救治法，而其範圍卻又寬泛得多。

20世紀60年代後期，“文革”中一個被打成“保皇派”的幹部被批鬥毆打後，發配到釀酒廠勞動，因傷處疼痛，自以一枝蒿研末用酒服。患者並無劑量概念，服下1小時後呼叫口麻、手足麻，隨即嘔吐不止，旁人以淘米水灌喂無效。患者繼而出現冷汗、心慌、煩躁。急請我趕到現場，患者已出現語言障礙，神志恍惚，肌膚冰涼，脈微欲絕。當時的邊遠鄉鎮根本沒有任何搶救條件，加上派系干擾，無他法可施。急以豬油（酒廠旁是屠宰場，能隨時找到）一塊，加生薑、紅糖、芫荽濃煎，分次灌下。當服下3次，約2小時後情況開始好轉，嘔停汗止，再服數次後神情安靜入睡。數小時醒來後，除口舌微麻、倦怠至極外，已無特殊不適，調養而愈。此方為我在一本已記不清的書上所見，據云其專治烏頭類藥物中毒。臨床對服烏頭後麻木較甚，有嘔吐等輕度中毒症狀者，曾囑其煎服，效果不錯。由此我確定其對烏頭中毒有特異解毒作用。一枝蒿乃烏頭類藥，急忙中想到此方，果用之立效。

劍指刀鋒法在臨床使用的價值當然遠不止於上述患者的急救，它易被忽略，同時也是較難掌握的，是在疑難病症辨治時使用的。早年我在大渡河邊一小鎮醫院工作，那裡肺心病病人極多，每年冬天都會有一些人因此病去世。而有一慢性咳喘病人，發時就治，平日停藥，如此已多年。是年冬日咳喘不已，未能控制，漸至心下阻塞難耐，腳浮腫，腹脹滿，胸部X線攝影示右心室增大。經治無效，轉診於我。見其喘憋不已，嘴唇紫紺，面色晦暗瘀黑，脈緊沉而細，舌瘀暗水滑。我暗度其原病系伏飲久停，此發又屢治無效，前醫止咳平喘，化瘀宣肺，降氣潛納均已採用。不效之因，在於諸多治法都偏離了飲聚於膈、阻滯營運、迫肺攻心之病機。病情雖險重，威脅生命的環節雖不止一端，而其“鋒”在一個“飲”字上，治法只能逐洩飲邪，專攻留飲。乃用木防己湯原方：防己20g，石膏30g，桂枝15g，人參15g，濃煎分3次服用。次日喘憋之勢大減，餘症均明顯減輕。又服上方2劑，病勢趨於平穩後，改用小青龍湯合真武湯加減而完全脫離險境。

劍指刀鋒法的臨床應用範圍是十分廣泛的。舉凡某症、某因作為突出表現或主要矛盾，並造成生命威脅或惡劣狀況時，都應當首選此法加以應對。

案一懸飲

童某，男，55歲。右脅掣痛半月。半月前寒戰高熱，右側脅痛，西醫診為“肺結核、滲出性胸膜炎”，經治療燒退，而脅痛不僅不減，反倒加重。胸部攝X線片，見右側胸水達第4肋間隙。乃轉診於餘。患者右側胸脅痛如針刺，固定不移，身體不能轉側，轉則牽痛不已，疼痛每隨呼吸和咳嗽加重。納谷不香，大便稀溏。患者形體消瘦，面色晦暗黧黑，氣息急促，四肢欠溫，脈沉緊，舌苔白滑。診為懸飲，處以：

芫花6g，茯苓20g，白芥子10g，牽牛子15g，桂枝12g，白朮20g，大棗20g。加醋60mL、水300mL，同熬1小時，後入餘藥同熬，熬成後早、中、晚分3次服用。

上方服完1劑，大便瀉下水樣物，諸症隨即減輕。原方再服2劑，疼痛遞減，知飢索食，呼吸平穩，可小幅度動側身軀，已能忍受輕聲咳嗽。患者因此而精神及情緒均轉好。芫花減量為3g，煎法同前。餘藥改為白人參10g，桂枝10g，炒白朮12g，山藥30g，茯苓15g，大棗20g，薏苡仁30g。共服10劑，疼痛全止，身轉靈活，已能隨意咳嗽和深呼吸，面色晦暗度大減，胸片複查，滲出液消失。

積留支飲甚於脅下，仲景本有十棗湯成法可用，避而不用的原因在於，方中甘遂性味苦寒，大戟性味辛寒，患者不僅體弱，且虛寒證象明顯，遣用寒涼，肆意攻逐，恐生不測。而飲邪鋒強勢勁，必須迎鋒對擊，方可將其挫潰。任何他法治療，都是徒勞的。而極可迎鋒以對的方卻又不能使用，怎麼辦呢？這時我想起了吳鞠通的一段條文，他在《溫病條辨》下焦篇第41條中寫道：“伏暑、溼溫脅痛，或咳，或不咳，無寒，但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認柴胡證，香附旋覆花湯主之；久不解者，間用控涎丹。”這是吳氏對懸飲輕證和中度病情所出的兩張處方。輕證須避十棗之峻，而遣香附、旋覆花，通肝絡而逐脅下之飲，杏仁、蘇子，降肺氣而化飲，廣皮、半夏，直消痰飲，茯苓、薏苡仁，實土而治水飲，

從而，形成了一張逐散飲邪且不傷正氣的湯方。而縱然對於耽延時日，誤治、失治之水無出路，飲邪久停，病情已經發展的懸飲患者，也還不輕易投用十棗湯，而用陳無擇的控涎丹。可見對於十棗湯這樣的攻逐峻劑，古代醫家在臨床應用時，還是十分審慎的。

本例患者，飲邪作祟，邪勢肆虐，不逐飲邪，絕難挫邪勢，而藥力過猛，又恐難於保證留人以治。治療之法，只能效法吳鞠通，退而求緩。但吳氏所薦控涎丹之大戟、甘遂恰是性寒峻劑，用於此例病人仍有同於十棗湯之弊端。於是，我把目光轉到了芫花一藥上。該藥性溫，《本草綱目》說它能治“水飲痰澼，脅下痛”。它功同甘遂、大戟，卻避免了二藥之寒，且自身又以瀉胸脅之水飲積聚見長，正好能擔此大任。而仍恐峻烈，為防其毒副反應，用醋同煎，以策安全。痰飲總的治療原則是“當以溫藥和之”，故用苓桂術甘湯，方中甘草為芫花所禁，故去之，加白芥子、牽牛子以助攻逐，加大棗以護正而調和藥性。當飲邪鋒芒挫敗後，立即減芫花量，並以扶正藥配之。這是一個變通而不失治則，攻逐而不囿成方的治療方法。而所體現的，正是急證治療時經常採用的劍指刀鋒法。

案二伏氣溫病，高熱驚厥

袁某，男，42歲。盛夏于山溪水中游泳浸泡後，當晚出現頭身疼痛，發熱咳嗽，輸液3日，病情不能控制。於病後第3日下午出現超高熱，體溫41。2℃，昏迷，四肢抽搐，急邀我診治。患者體若燔炭，神志昏迷，面紅目赤，陣陣抽搐，唇焦齒燥，口出穢氣燻人。問其家屬得知，只在病之當日大便1次，現已4天未排，尿少而短赤。舌質紅絳乾燥，苔黑而起芒刺。脈疾而洪大。

病為伏氣溫病，證屬氣營兩燔，化燥生風，熱毒攻心，擾亂神明。當此之時，不以劍指刀鋒之法迎擊熱毒之邪，直挫熱毒之勢，其他治法不僅如隔靴撓癢，無濟於事，更恐有正不勝邪，正潰邪厥而威脅生命之虞。急擬：

生石膏80g，寒水石30g，犀角6g（銼末沖服），生地黃50g，知母15g，黃芩15g，黃連15g，梔子12g，大黃10g，芒硝10g（沖服），大青葉20g，野菊花30g，白芍30g，甘草10g。1劑，令急煎，不分晝夜，撬開牙關灌喂，務於次日複診前服完。

次日晨家屬來告，雲上方服下2次後熱勢減退，繼而下黑硬大便數塊，並相繼排大量黑稀便3次，體溫隨之退至正常，抽搐停止，神志恢復，索要水喝。家人以米湯半碗喂下後，已靜臥多時。立即趕至病床視之，患者倦怠至極，不願多語，但對答正常，氣息平靜。唇舌焦燥及舌絳程度均大減，脈數但洪疾之勢已大緩。邪勢已挫，改用竹葉石膏湯加味調治數日而愈。

本患系伏氣溫病。伏氣溫病是溫病中的一類特殊病證。它由冬日不寒，仍行秋令，致精氣內不蟄藏，秋令之燥氣侵犯人體，暗耗真陰，虧耗精氣，至春甲木旺盛之時，癸水衰枯，無以為發生滋潤之本，被溫熱之邪觸誘而發。因而《黃帝內經》將其發病學原理歸結為“冬傷於寒，春必溫病”。伏氣溫病的病機決定了其發病即內熱較甚，有顯著的化燥灼陰的症狀特點，也決定了其治療原則是清熱透邪與顧精護陰並重。因而其臨床表現不同於普通溫病由衛而氣、漸犯營血的發展規律，其熱不止於溫邪初入，正邪紛爭之熱，它的傷陰也不是發病過程中的逐步虧耗，故對其治療，也不能按在衛可汗，到氣才清，入營用透，入血涼散的治療原則，而必須與其高熱毒甚之“鋒”正面對決，直挫邪勢。

患者發病的頭年冬暖，冬季之主氣——寒氣缺位，這種應有而不有的造化之氣失常，導致氣血紛擾，暗耗真陰，在盛夏貪涼久浴後，邪閉肌膚，未得宣發，由外感之邪引動伏邪而發病。又由於治不得法，病邪化毒生風，瀰漫成燎原之勢，內陷致攻心之危，從而導致了威脅生命的險象環生。

本證治療的關鍵在於挫敗熱毒。而挫毒之法，一在清毒，二在瀉毒，三在解毒。當此危急之時，不可分投遞進，只可同時遣用，以利“總攻”。因此，用白虎湯以清毒，用承氣湯以瀉毒，用黃連解毒湯以解毒。而仍恐力難勝邪，因此加用犀角、寒水石、野菊花等。其中犀角乃清心涼血、瀉火敗毒之專藥。20世紀70年代尚未禁用，真品隨處可得，在方中起了重要作用。本品現已難覓，臨床以水牛角代，療效雖遠不如犀角，而10倍於犀角用量時，還是有效的。

20世紀80年代以前，邊遠地區的鄉鎮衛生院一方面裝置簡陋，西醫技術薄弱，另一方面交通閉塞，即使病情再急再重也無法外轉。因此，類似本例患者的危重證候，依賴純中醫手段救治而痊癒者，幾乎每日都有。這與當今城市醫院只在西醫諸多治法無效時，由西醫轉“請”中醫治療的狹小範圍相比，那簡直是中醫救治急危重症的廣闊天地。而在這個天地中歷練出的劍指刀鋒法，至今仍堪稱是救治急危證不可取代的獨特治法。

劍指刀鋒法及上兩例病案的治療，體現了思維學裡的正面思考法。

所謂正面思考法是相對於負面思考法而提出的。採用負面思考法的人看問題總是消極的、畏難的和無所作為的。他們總是無限放大問題的負面，或只看到問題的負面。因而常被陰影矇蔽眼睛，看不到事物有多種解決問題的方式方法，從而阻礙事情的解決。在急危重證的臨證處置時，這是一種極為有害卻又普遍存在的不良思考方法。例如，大量臨床中醫師，一遇急性病患者，根本不去接手，立即推找西醫。

這裡他們想到的是西醫有打針輸液、輸氧、輸血等急救手段，而這些中醫卻沒有。他們壓根兒就沒有想過，急性病人中有大量的是完全可以不用這些方法而一藥則愈的，中醫幾千年的臨床史無可辯駁地證明了這點。更何況很多方法西醫能用，中醫同樣能用。從這個意義上講，中醫與急救漸行漸遠，急診陣地漸趨萎縮，與中醫界普遍存在的負面思考法是有著密切關係的。

負面思考法，不是在分析問題時，科學客觀地評判其利弊，準確地認識問題的負面，而是隻看到或只強調問題的負面。例如，同為半杯水，持正面思考法的人會說，好，還有半杯；而持負面思考法的人則會說，哎呀，只有半杯水。在臨證時，持負面思考法的人，看不見疾病表現的有利於救治的一些資訊，傳遞的能夠得以挽救的一些訊號，因而推諉、放棄。因此，可以說在解決問題的時候，偏重負面思考有時會帶來比事情本身不利成分更大的不良影響。

與負面思考法完全相反的是正面思考法。它是一種積極的，無畏的和有所作為的思考方法。在對待問題的時候，它讓我們能夠考慮到這件事情的有利因素的一面，幫助我們抵擋住那些困擾因素，發現給予我們信心和激勵我們勇氣的因素，從而使我們能積極地去解決這個問題。

正面思考要求我們以獨特的思維來看待事物，幫助我們把注意力從壞事轉向好事，從而改變自己認識問題的態度和解決問題的方式方法。

如本文所列之案一，明確為結核病，而中醫缺乏抗結核有效之藥，不能不說治療之難；病程近月，形體消瘦，肢冷納呆，不能不說病情之重；呼吸急迫，劇痛難忍，不能不說病情之急。而當我們採用正面思考法深入研究這個病人時，會發現其急、難、重的所有病情，都是由於飲邪導致。而治飲之法，仲景論之甚詳，臨床用之輒效，只要針鋒相對，擊潰飲邪，直搗病所，必可逆轉全域性，看似既疑又重且急的諸多病情，都可因此而蕩除。臨床治療的結果，證明了此點。

案二熱毒狂虐之勢，席捲三焦，內攻心神，呈無法遏止之催亡奪命之狀。而只要採用正面思考法則可看到，熱毒狂虐之鋒芒已畢露，而鋒芒突出、病情急迫之證，正好符合劍指刀鋒治法之適用範圍，只要採用“總攻”手法，定可將病邪擊潰。正確的思維給出了正確的治法，使如此危急之病證，竟僅服藥1劑即險象頓除。

由此可見，正面思考法是給予我們信心、勇氣和智慧的一種極有應用意義的思考法。因而，我們必須堅持自己有意識的訓練，以確立它在頭腦中的地位。

正面思考和負面思考是兩種截然不同的方法，產生的效果當然是完全不同的。而它們只是看問題的角度不同，並沒有改變事情的本身。同一件事情，用正面思考的方法能夠使你自信、樂觀和擁有解決問題的高效率，而負面思考則正好相反。而正因為作為思維方法，它不能改變事情的本身，因此，我們在強調正面思考法的重要作用時，決不意味著對綜合分析、利弊評判等方法的放棄。而所強調的，僅是正面思考法作為一種認識問題、分析問題和解決問題的態度和方法，在很多時候，有著其自身的特殊作用罷了。

今天沒有劃重點。（PS：如果覺得文章不錯，歡迎大家轉發點贊）

文章內容摘自《劉方柏疑難證治二十法》，中國中醫藥出版社出版，作者/劉方柏。編輯/校對/小丸子她爹。版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我聯絡。