康健園 | 無痛血尿拉響警報 免疫治療帶來希望

無痛血尿作為泌尿系統惡性腫瘤的典型徵兆，但因血尿不經治療也可暫時消失，呈間隙性，時有時無，容易被人忽視，相當數量的患者因此而錯失最佳治療時機，著實令人惋惜。復旦大學附屬腫瘤醫院副院長葉定偉教授表示，膀胱癌相對於其他惡性腫瘤而言，前期症狀出現早、發展較慢、治癒率較高，但是高危患者術後易發生復發和轉移，此類人群務必多加留意，切莫疏忽大意。

膀胱癌的臨床表現主要是血尿，80%-90%的患者以間歇性、無痛性全程肉眼血尿為首發症狀。由於膀胱的位置關係，膀胱癌患者也會有以尿頻、尿急和尿痛，即膀胱刺激徵為首發症狀。膀胱癌患者一般無臨床體徵，除非是腫瘤比較大有轉移灶，這時體檢會摸到盆腔包塊。

膀胱癌的較為明確的兩大致病危險因素是吸菸和長期接觸工業化學產品。吸菸是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約30%-50%的膀胱癌由吸菸引起，吸菸可使膀胱癌危險率增加2-4倍。另一重要的致病危險因素為長期接觸工業化學產品，約20%的膀胱癌是由職業因素引起的。

手術是治療膀胱癌的主要手段。對根治性膀胱切除術後有高危復發風險患者，以往術後通常採用含順鉑的聯合化療方案，以降低腫瘤複發率，但傳統輔助治療仍存在較大侷限，約50%的患者無法耐受順鉑，患者對於創新治療手段的需求非常迫切。2023新年伊始，PD-1抑制劑納武利尤單抗獲批用於尿路上皮癌輔助治療，中國尿路上皮癌患者首次迎來輔助免疫治療選擇。此次獲批基於的CheckMate-274研究是全球首個且目前唯一證實免疫療法輔助治療肌層浸潤性尿路上皮癌，顯著降低患者疾病復發風險的三期臨床研究。該研究納入了中國多個省份研究中心的患者，研究資料同步證實了對於中國患者的治療獲益。

對於絕大多數人來說，尿路上皮癌是一大類陌生的疾病，同為泌尿系統常見的惡性腫瘤，膀胱癌的知曉率相對高一些，其實約90%的膀胱癌為膀胱尿路上皮癌。而除了膀胱，尿路上皮還同時分佈於腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱和尿道，不過膀胱被覆的尿路上皮面積最大，膀胱發生尿路上皮癌的機率最高。

膀胱癌的分期指腫瘤浸潤深度及轉移情況，這是判斷膀胱腫瘤預後的重要指標之一。基於侵入到膀胱壁的程度，淋巴結的累積和是否轉移到遠處器官。膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌，其中肌層浸潤性膀胱癌還可包括轉移性膀胱癌。進展快，易復發，易遠處轉移，惡性程度高，病死率高等是肌層浸潤性膀胱癌的主要特點。

2021年，《CSCO尿路上皮癌診療指南》基於CheckMate-274突破性研究結果，將納武利尤單抗用於肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌和上尿路尿路上皮癌的術後輔助免疫治療作為二級1A類推薦。

膀胱癌和尿路上皮癌免疫治療未來發展趨勢主要有三個關鍵詞，一是全程，隨著免疫治療的應用探索逐步從晚期後線向區域性晚期、圍手術期甚至疾病更早階段覆蓋，尿路上皮癌現有治療佈局有望改寫。二是聯合，探索免疫聯合抗血管、化療、多靶點藥物、雙免疫組合（IO+IO）等治療方案，為尿路上皮癌治療提供更多新的選擇。三是創新，鼓勵更多新型免疫檢查點抑制劑的發現與探索。葉定偉教授同時強調，膀胱癌診療亟須完善全病程管理，組建多學科團隊MDT提升膀胱癌綜合治療效果，實現腫瘤患者的全程管理。

（潘嘉毅）