上腹部不適伴嘔血2小時，這次不僅是上消化道出血這麼簡單

原創 王東琪 醫學界消化肝病頻道 收錄於合集#“腹”裡乾坤 101 個 #消化病例 10 個

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上腹部不適就一定是消化疾病嗎？

病例速遞：上腹部不適伴嘔血2小時，原因為何？

張某，男，40歲。以“上腹部不適3天，加重伴嘔血2小時。”為主訴入院。

▌ 患者病史：

患者3天前無明顯誘因開始出現上腹部不適，具體性質描述不清，與進食無明顯相關，伴納差及排氣、排便減少，間斷口乾，飲水後症狀緩解不理想。

1天前開始出現噁心、嘔吐症狀，嘔吐物為胃內容物，2小時前開始嘔吐咖啡色胃內容物，具體量描述不清，黑便1次，自訴量少，今為行進一步診治急來我院，急診科以“1、腹痛待查；2、急性上消化道出血”收住消化內科。

曾外傷致左上肢骨折，於地方某骨科醫院行手術治療，目前活動正常，否認高血壓、糖尿病、冠心病、結核、肝炎史，否認輸血及獻血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史隨當地。

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▌ 查體：

體溫：36。6℃，脈搏：122次/分，呼吸：18次/分，血壓：105/83mmHg，體重：78kg，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯乾溼性囉音，腹壁柔軟，上腹部、臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy徵陰性，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。

▌ 初步診斷：

1。急性上消化道出血；2。食管賁門黏膜撕裂症？；3。不完全性腸梗阻？

但上述診斷無法解釋患者口乾及飲水後口乾症狀緩解不理想的臨床表現，難道患者合併糖尿病？甲狀腺功能亢進症？乾燥綜合徵？

追問家族病史，尋找蛛絲馬跡

為了明確診斷，追問家族史：父親已故，死因不詳，母親患有糖尿病，1哥體健，1子2女體健，否認家族傳染性疾病史。

母親患有糖尿病，存在糖尿病家族史，難道是糖尿病高滲狀態？糖尿病酮症？但反覆追問患者，均表示近期曾體檢監測血糖，無異常，該診斷暫無法確定。

完善相關檢查，終於明確診斷

暫給予患者奧美拉唑、酚磺乙胺、氨甲苯酸抑酸止血治療，因尚未完全排除糖尿病，所有液體均應用0。9%氯化鈉作為溶劑，同時進一步給予完善血常規、肝腎功能、電解質、血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、免疫八項等檢查。行臨時指尖電腦血糖監測+血酮體測定。

電腦血糖監測：超過測量上限；血酮體：6。1mmol/L，均嚴重高於正常值。

追加診斷：糖尿病；糖尿病酮症。

給予進一步加查動脈血氣分析，加用胰島素小劑量微量泵入，大量0。9%氯化鈉注射液快速靜脈滴注降糖、滅酮、補液治療。

相關檢查結果：

血常規：

糖化血紅蛋白：

肝腎功能、電解質、葡萄糖、C反應蛋白：

動脈血氣分析：

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再次修正診斷：

1。糖尿病：糖尿病酮症酸中毒（嚴重）；

2。電解質紊亂：高鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥；

3。急性腎功能不全（腎前性）；

4。急性上消化道出血：食管賁門黏膜撕裂症。

經內分泌科會診，因患者目前病情危重，以糖尿病酮症酸中毒為主，建議轉內分泌科進一步診治。

內分泌科繼續給予奧美拉唑抑酸，普通胰島素緩慢靜脈泵入聯合快速補液降糖、滅酮，碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒，監測電解質，給予靜脈糾正電解質紊亂治療。

經上述診治，患者臨床症狀緩解，後續給予餐前、睡前應用胰島素控制血糖治療，血糖控制平穩，排除禁忌證後建議胃鏡檢查明確出血病因，患者及其家屬予以拒絕，後經治療，患者大便轉黃，未再嘔血，且複查血常規提示：血紅蛋白144g/L；糞常規檢查：隱血試驗陰性，考慮出血停止，病情好轉出院。

瞭解糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒為最常見的糖尿病急症。以高血糖、酮症和酸中毒為主要表現，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴重代謝紊亂綜合徵。

糖尿病酮症酸中毒分為幾個階段：①早期血酮升高稱為酮血癥，尿酮排除增多稱酮尿症，統稱為酮症；②酮體中β-羥丁酸和乙醯乙酸為酸性代謝產物，消耗體內儲備鹼，初期血pH正常，屬代償性酮症酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮症酸中毒；③病情進一步進展，出現神志障礙，稱糖尿病酮症酸中毒昏迷。

目前本病因延誤診斷和缺乏合理處理而造成死亡的情況仍較為常見。

▌ 誘發因素

1型糖尿病有自發糖尿病酮症酸中毒傾向，2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發生糖尿病酮症酸中毒。最常見誘因是感染。其他誘因包括胰島素治療中斷或不適當減量、各種應激、酗酒以及某些藥物（如糖皮質激素、擬交感藥物等）。另有2%-10%原因不明。

▌ 臨床表現

早期三多一少（多飲、多食、多尿、體重減輕）症狀加重；酸中毒失代償後，疲乏、食慾減退、噁心、嘔吐，多尿、口乾、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）；後期嚴重失水，尿量減少、眼眶下陷、面板黏膜乾燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意識障礙，昏迷。少數患者表現為腹痛，酷似急腹症，易誤診。雖然患者常有感染，但其臨床表現可被糖尿病酮症酸中毒的表現所掩蓋，且往往因外周血管擴張而體溫不高，甚至偏低，是預後不良的表現。

▌ 防治

強調預防為主。良好控制糖尿病，及時防治感染和其他誘因，是主要的預防措施。

對早期酮症患者，僅需給予足量胰島素及補充液體，嚴密觀察病情，定期查血糖、血酮，調整胰島素劑量；對酸中毒甚至昏迷患者一旦診斷應立即積極搶救。

治療原則：儘快補液以恢復血容量、糾正嗜睡狀態；降低血糖；糾正電解質及酸鹼平衡失調；同時積極尋找和消除誘因，防治併發症，降低病死率。

（一）補液：是治療的關鍵環節。只有在有效組織灌注改善、恢復後，胰島素的生物效應才能充分發揮。基本原則為“先快後慢，先鹽後糖”。

（二）胰島素治療：一般採用小劑量（短效）胰島素治療方案，即每小時給予每公斤體重0。1U胰島素，使血清胰島素濃度恆定達到100-200μU/ml。

（三）糾正電解質及酸鹼平衡失調：本症酸中毒可自行糾正，一般不必補鹼。但嚴重酸中毒影響心血管、呼吸和神經系統功能，應給予相應治療，但補鹼不宜過多、過快。

糖尿病酮症酸中毒患者有不同程度失鉀。治療前的血鉀水平不能真實反映體內缺鉀程度，補鉀應根據血鉀和尿量；氯化鉀部分稀釋後靜脈輸入、部分口服。治療過程中定期監測血鉀和尿量，調整補鉀量和速度。病情恢復後仍應繼續口服鉀鹽數天。

（四）處理誘發病和防止併發症：在搶救過程中要注意治療措施之間的協調及從一開始就重視防治重要併發症，包括：休克、嚴重感染、心力衰竭、心律失常、腎衰竭、腦水腫等。

（五）護理：良好的護理是搶救糖尿病酮症酸中毒的重要環節。應按時清潔口腔、面板，預防壓瘡和繼發性感染。細緻觀察病情變化，準確記錄神志狀態、瞳孔大小和反應、生命體徵、出入水量。

經驗總結

1。腹部不適、噁心、嘔吐、食慾減退為消化內科常見臨床症狀，多由消化系統器質性病變引起，同時需警惕高滲高血糖綜合徵、糖尿病酮症酸中毒、心功能不全、腎功能不全等疾病。

2。因腹部不適、噁心、嘔吐、食慾減退來診者，應積極完善血糖監測，必要時同時完善血酮體測定，特別是糖尿病患者。

3。入院後詳細詢問病史，家族史中存在糖尿病病史者，即使患者本人既往無糖尿病病史，仍需警惕高滲高血糖綜合徵、糖尿病酮症酸中毒。

4。檢查結果回報之前，應儘量避免葡萄糖應用，避免因誤用葡萄糖而加重糖尿病患者臨床症狀。

參考文獻：

［1］葛均波，徐永健，梅長林，等。內科學［M］。人民衛生出版社。2014，10（8）：752-755。

［2］王旭東。重視糖尿病酮症酸中毒併發症［J］。中國臨床醫生雜誌。2017，45（1）：1-3。

［3］譚曉娟，王慧，張瑞。新診斷合併糖尿病酮症酸中毒的1型糖尿病和2型糖尿病患者臨床症狀比較［J］。中國醫藥。2020，15（2）：235-238。

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：王東琪

本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師

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