清時期性別是如何與醫療知識相互作用的？

前言

疾病與疾痛的分析模式可以揭示患者與醫者認知上的差異性

，而這種差異性在中國古代醫學理論知識產生時就已確立。透過運用這種分析模式對明清時期女性病患進行研究，可以發現女性與家人之間的情感互動對她們的疾痛經驗有極大的影響。

由於缺乏社會生活，家庭生活幾乎決定了中國古代女性的人際關係，

構建著她們的生命故事並左右著疾痛的意義。

不僅如此，作為長期被醫療知識邊緣化的群體，明清時期女性在面對疾病時，

相對於醫學理論她們會更注重疼痛、情感、精神上的病痛體驗

，而善於解決疾病表徵的非學術性醫學常常可以更好地迴應女性病患的需求，女性也因此對其產生了某種身份認同，並在家庭醫療決策層面與儒醫所代表的學術性醫學產生身份對抗。

受新文化史研究的影響，近十幾年國內對於中國古代醫療史的研究發生了明顯轉向，

人的重要性在醫療語境下被凸顯。

那些曾消弭於歷史中非精英的普通人的多樣性、個體性和差異性得以被展現。

受到史料集中度的影響，目前對於中國古代醫療史的研究中，絕大多數的注意力依然集中在掌握史料話語權者所創造的文字上。這對於研究常年被醫療知識邊緣化的“他者”——

女性群體——產生了不可忽視的阻礙。

這種邊緣化是指，女性不僅難以參與到醫學知識的生產中，而且在很長的歷史時期裡，她們都不具備接觸到醫療理論知識的條件，遑論將這些知識運用於醫療實踐。而醫療知識的“他者”化進一步引導著女性作為病患時的醫療決策，

形成了有別於話語權者的醫療觀。

所幸的是，社會和個人因素時刻影響著男性（無論是醫者或是精英階層）在撰寫文字時的策略。將他們的文字進行拆解和細讀，並以女性的自序性書寫作為輔助，

那些隱於文字背後的女性病患的生命歷程和診療困境並非是完全緘默的。

而在研究以人為主體的醫療史時，個人所面臨的疾病不僅僅是“疾病的實體”所導致的，它事實上也是病人的體驗、社會制度和文化觀念等共同參與的文化建構。對於後者，蘇珊·桑塔格提出了“疾病的隱喻”作為迴應，

她認為只有驅散了導致疾病汙名化的隱喻，才能迴歸“疾病的實體”。

事實上，

疾病在被賦予社會、文化隱喻之前首先應當是屬於個人的疾病

。與之最為直接的關聯應當是個人的醫療決策、病痛經歷和生命故事。明清時期，醫療知識的傳播無疑與出版業和印刷業的發展存在著密切的關聯。

嘉靖之後書籍刊行的數量大幅度增加，範圍也更廣泛

。以新安為例，擔任出版物資運輸和流通的新安商人們不僅在這一過程中積累了財富，也利用這些財力刊印和購入了大量書籍。

同一時期，被後世稱為“新安醫學”的區域性學派產生

，著名醫家徐春圃、汪機、孫一奎、程文囿等人均來自這一地區，並留下大量醫學著作。醫學知識對於普通人而言更易獲得，有學者認為正因如此，嶄新醫學入門模式開始產生，他們效仿儒家的教育模式設計入門書籍，呈現出一種儒醫模式。

“儒醫”一詞的出現遠早於明代

，它與北宋徽宗時期朝廷的醫學教育政策有著密切的關聯，到了南宋時期它被賦予了更多文化性的內涵：它從“尚醫士人”中的“精醫者”到“尚醫士人”中的“棄士為醫”的轉化，使“儒醫”一詞的使用範圍擴大，同時也更接近明清時期“儒醫”的概念。

然而，

真正促使明清時期的儒醫有別於前朝的特點

，不僅僅是他們引人注目的龐大數量，更是他們利用“儒”的知識性所體現出的專業化與學術化。醫者們透過對於醫學典籍的整理，將醫學經典化。

這是士人與儒醫得以產生身份認同的根源

，也是他們有別於非學術化醫療傳統的部分。值得注意的是，在這一時期的地方縣誌、筆記小說及醫學著作中，不乏有抨擊女性對於富有宗教色彩的、以實操為主的非學術化治療活動存在偏愛的情況，進而形成了男性與女性、學術化與非學術化這種二元對立的刻板印象。

基於現代臨床醫學的經驗，阿瑟·克萊曼提出了疾病與疾痛的分析模式，

以區分醫生和患者對於疾病的認知差異，幫助人們更好地理解疾痛對於患者的意義

。誠然，就明清時期而言，無論是文化還是醫療語境都被時間蒙上了一層迷霧，而本文所要嘗試的正是撥開這層迷霧，探索對於時人而言，疾痛的意義是如何產生的？

疾病與疾痛分析模式下的明清醫療阿瑟

·克萊曼在

《疾痛的故事：苦難治癒與人的境況》中引入了三個值得區分的概念：

第一是疾病，即醫生透過專業理論的濾鏡，從患者的疾痛經驗中看到的健康問題。第二是疾痛，包括人們難以避免的患病經驗，如症狀、苦楚等。

它們是疾病引起身體異常和不適反應的切身感受

。當然，疾痛的經驗在一些時候也會受到文化的影響，這就涉及社會對於疾病產生的“隱喻”作用。第三是病態，即某種疾病患者群體與宏觀社會勢力關係的總體特徵。

我無意於強調中國古代的病患關係、診療模式與現代西方的經驗有著某種相似性，事實上，

它們存在著巨大的不同

。那麼阿瑟·克萊曼疾病與疾痛的分析模式是否僅可以作為現代經驗？這一問題的本質在於，中國古代醫者是否足夠“專業”？在他們之間是否存在著普通病患難以理解的醫療觀和醫療語境？

早在文藝復興之前，西方學校已經開始用系統化的課程訓練醫學生

，他們只有完成實習並且獲得學校授予的許可後才能行醫。相比之下，中國古代醫者們在行醫前的專業訓練就顯得鬆散了許多。

特別是明代以後，印刷術和出版業的發展使得醫療知識不再被世家壟斷，

行醫成了開放的職業。

但是其負面的影響也是顯而易見的：監管機制的缺乏使得醫者不需要進行系統的培訓，甚至僅閱讀過幾本醫書就可以對外行醫，這直接導致醫者的構成結構複雜、人員良莠不齊。

面對疾病，患者及其家人不得不根據自身情況做出醫療選擇

，以獲得更有效的救治。但是中國古代的醫者依然共享著有別於普通病患的醫療語境，因為疾病認知上的差異性在醫療知識產生的那一瞬間就已經確立。

從南北朝時期開始，診斷學和臨床醫學都出現里程碑式的發展

。這意味著醫者可以透過專業知識對於患者的臨床表徵進行辨別和判斷，比如寸關尺診法的出現就有助於醫者在臨床上對患者進行量化診斷。

從明代開始，面對宋金元時期興盛而繁雜的醫學流派

，儒醫透過對於醫宗的編寫和普及使得各流派之間門戶的限制被打破，實現了經典化。這種經典化一方面在臨床症治中起到了積極的作用，避免流派之間相互抨擊，減少了病家在求醫問診的過程中無措和不信任的情緒。

但是另一方面，

具有統一性的專業知識也引導了醫者在面對疾病時下意識地倒向“有價值”的資訊，並忽略了病患的疾痛經驗。

如果將具體的病例放到一起去比較和詮釋，就可以發現顯而易見的傾向性。

比如，在兩種不同的文字載體中，

對於相同的疾病“痢”存在著大不相同的關注導向。

醫案可以說是最貼近患者經驗的醫學文字。雖然某種程度上醫案也受限於醫者的創作初衷（他可能會試圖向後世的醫者傳播經驗或是彰顯高超的醫術），但還是可以很大程度上地反映出醫者在診療時的關注重心。

其實這段描述可以粗略地分為三部分

，首先是“一日十餘次，怯寒惡食，小腹脹痛”，這是患者的表徵，也是疾病診斷過程中醫者所需要的診斷資訊。其次是“診之右寸滑大”，即是一種臨床的量化診斷，醫者透過這樣的脈象得到了“知其虛中有熱，憶其惡露未淨，故小腹脹痛”的結論。

而最後一部分“專科泥丹溪產後大補氣血之語”則是對於疾病成因的推斷

。對於醫者群體來說，這是簡潔、嚴謹而邏輯鮮明的醫學論述，被醫療知識拆解、分析並得出結論。

在這樣的專業論述中，

病患，也就是程氏婦的個人情緒被全部隱沒了

，醫者無法給予她更多的關注，沒有人知道她小產所導致的情緒上的病痛是否一如她的“赤痢”般被最終治癒。

也沒有人知道，由小產所導致的“赤痢”對於患者本身又意味著什麼

？現在，我們已經可以清晰地辨識患者與醫者眼中疾病世界的差異性，這種差異性會隨著明清時期醫學的學術化和專業化而更加明顯。

那麼

，患者眼中的疾痛世界是如何對患者及其家人產生實質性影響的

？事實上，這種影響在明清的醫療故事中比比皆是。比如“預判”就是中國古代醫療敘事中的常見模式，醫者透過甄別發於微末的細小症狀以預測和斷言某種嚴重的，乃至致命的

病。

病患及其家屬往往會質疑醫者最初的診斷，顯得無知而頑固，並對患者治療過程造成極大的負面影響。然而，隨著時間的推移，疾病會全然按照醫者的推測發展。

這樣的醫療故事本意在於展現醫者技術的高超。