乾貨！轉氨酶升高怎麼辦？都有什麼病可以導致？

鉅細胞病毒是嗜肝病毒嗎

血清氨基轉移酶（簡稱為轉氨酶）是臨床最常用的肝臟生化指標，主要包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉移酶（AST）。現對血清轉氨酶升高的鑑別診斷進行簡要介紹。

注意事項

轉氨酶升高可反映肝細胞炎症，但並不特異 ALT主要存在於肝細胞，而AST除了存在於肝細胞，還廣泛存在於心肌、骨骼肌、腎、腦、紅細胞等。因此，一些肝外疾病如溶血、肌炎、甲狀腺等疾病，甚至劇烈或持久的運動也可引起轉氨酶升高，故ALT較AST升高能相對特異地反映肝細胞炎症。

轉氨酶水平與病情嚴重度並不平行 重症肝炎時，肝細胞破壞殆盡，可能發生“酶-膽分離”現象，即血清膽紅素顯著升高，而曾經升高的轉氨酶水平卻迅速下降至正常或低水平。而且有些轉氨酶僅輕度升高甚至完全正常的慢性乙型肝炎患者，卻有可能已發展至重度肝纖維化或肝硬化。因此，要對轉氨酶水平進行全面、動態的分析，並結合膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間等其他化驗指標，必要時進行肝活檢組織學等檢查。

AST/ALT比值可以協助判斷病情或病因 ALT主要位於肝細胞的胞漿，而AST主要位於線粒體，肝細胞變性、細胞膜通透性增加時，ALT便可大量釋放入血，AST/ALT比值通常<1；而肝細胞嚴重病變、壞死時，線粒體的AST釋放入血，導致AST/ALT比值上升。由於ALT、AST在血液迴圈中的半壽期分別約為47 h和17 h（線粒體型AST的半壽期平均為87 h），在肝損害的不同時機檢測，可能會造成AST/ALT比值的不同。另外，肝硬化時，AST/ALT比值通常>1；酒精性肝炎時，該比值通常≥2。值得注意的是，服用聯苯雙酯或其衍生物也可導致AST/ALT比值升高。

初步評價

仔細問診和體格檢查對於初步判斷轉氨酶升高的病因至關重要。問診內容要包括全身及消化道症狀、既往肝病、其他疾病或肝臟生化指標異常史、近期有無劇烈或持久的運動，還要包括詳細的飲酒史、用藥史、輸血、手術史、預防接種史及家族中是否有類似患者等。

對於轉氨酶輕度升高者，如果無症狀，並且既往無肝病或肝臟生化指標異常史，初步評價未發現轉氨酶升高原因，可以密切觀察，短期內複查約有1/3患者可能恢復正常。一項大型研究顯示，體檢ALT、AST水平升高者平均間隔17。5天后複查，分別有31。2%和35。7%恢復正常。然而，對於轉氨酶明顯升高、有全身或消化道症狀、既往有肝病或肝臟生化指標異常史的患者，則需進一步檢查以明確診斷（圖1）。

鑑別診斷

轉氨酶升高的病因主要包括急性病毒性肝炎、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非嗜肝病毒感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損害、自身免疫性肝炎、Wilson病、缺血性肝炎、膽管梗阻等；此外，溶血、多發性肌炎、甲狀腺疾病等肝外病因也可導致轉氨酶升高；一些非疾病情況，如跑步、舉重等劇烈或持久的運動也可導致轉氨酶升高。

其中，導致轉氨酶顯著升高（>10~15倍正常值上限）的病因主要包括急性病毒性肝炎、藥物性肝損害或缺血性肝炎；有時，慢性乙型肝炎或自身免疫性肝炎也可引起轉氨酶顯著升高，其他少見病因包括Wilson病、急性Budd-Chiari綜合徵、肝動脈結紮或血栓等；膽石透過所致急性膽管梗阻也可伴有一過性的轉氨酶顯著升高。

急性病毒性肝炎 患者往往有乏力、噁心、食慾減退、關節痛及低熱等臨床表現，典型者血清轉氨酶>500 U/L，通常>1000 U/L，並且ALT>AST。流行病學資料具有參考意義，HAV和HEV主要經糞口途徑傳播，而HBV、HCV主要經血液或血製品、破損的面板黏膜等胃腸外途徑傳播，HDV為缺陷病毒，需要與HBV以重疊感染或同時感染形式存在。值得注意的是慢性乙型肝炎急性發作可有轉氨酶明顯升高，易與急性乙型肝炎混淆。詳細、明確的既往HBsAg檢測結果，IgM抗-HBc測定、動態觀察HBsAg與HBeAg的變化以及肝活檢病理學檢查，有助於鑑別。

慢性乙型肝炎 是引起轉氨酶升高的重要病因，患者可有乏力、厭油、肝區不適等症狀，轉氨酶可不同程度的持續或反覆升高，有乙肝家族史可協助診斷，感染日期不明確且轉氨酶顯著升高（>10倍正常值上限）時，需要與急性乙型肝炎進行鑑別。

慢性丙型肝炎 所有轉氨酶升高的患者應仔細詢問有關感染HCV的危險因素，包括手術、輸血史或可能不潔的注射、拔牙、針灸、穿耳、紋身等。多無明顯症狀，約30%的患者ALT水平正常，約40%的患者ALT升高<2倍正常值上限。血清HCV抗體陽性可診斷HCV感染，HCV RNA陽性可明確病毒血症，其他檢查包括腹部超聲及肝活檢組織學等。

EB病毒、鉅細胞病毒等非嗜肝病毒感染 患者多有糖尿病、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、腎移植後服用免疫抑制劑等導致免疫功能低下的基礎疾病。少數無基礎疾病，常見發熱、白細胞減少、肝功異常等，多為轉氨酶和（或）膽紅素輕度升高，但少數可引起嚴重的肝炎甚至肝衰竭。檢測相應的IgM抗體有助於診斷，檢測出相應的病毒抗原（如CMV pp65）及 EBV-DNA、CMV-DNA可確定診斷。

酒精性肝病 包括酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，在重度酗酒者中的發生率分別為90%、10%~35%和8%~20%。酒精性肝炎患者的轉氨酶一般不超過300 IU/L，通常以AST升高為主，約70%的患者AST/ALT比值≥2，比值>3可高度提示酒精性肝病。根據長期大量飲酒史、特徵性的AST/ALT升高，除外其他型別的肝病，基本可以做出酒精性肝炎的診斷，肝活檢可進一步明確炎症和纖維化的程度。轉氨酶>300 U/L時，應積極尋找藥物、病毒或代謝等其他導致肝損傷的病因，酒精可能是其他病因的協同因素。

非酒精性脂肪性肝病 為人群中轉氨酶升高最常見的原因之一，一般人群的發病率為12%～24%，可發生於各個年齡段，無明顯性別差異。起病隱匿，多無明顯症狀，部分可有右上腹隱痛不適、腹脹等。多數患者存在肥胖以及與其相關的2型糖尿病、高血壓、高脂血症等疾病。單純性脂肪肝患者轉氨酶正常或輕度升高，而非酒精性脂肪性肝炎往往轉氨酶升高更顯著，但一般不超過正常值上限的2～4倍，且ALT>AST，肝臟超聲或CT等檢查可協助診斷，肝活檢可進一步明確脂肪變、炎症及纖維化的程度，必須除外病毒（尤其是慢性丙型肝炎）、酒精、藥物、自身免疫或代謝（尤其是Wilson病）等其他病因。

藥物性肝損害 常發生於開始用藥1~2個月內，但並不盡然。詳細詢問患者的用藥史，包括非處方藥、草藥或保健品等，部分患者可有噁心、厭食、黃疸等症狀，多為轉氨酶輕度升高，但少數病人可有轉氨酶顯著升高甚至肝衰竭。職業或其他毒素暴露也可引起不同程度的轉氨酶升高。本病缺乏客觀檢查手段，診斷主要依靠詳細的用藥史和除外其他肝臟疾病，因而漏診和誤診均較常見。

自身免疫性肝炎 女性多見（女：男為4：1），各年齡組均可發病，青春期和女性絕經期前後為兩個高發年齡段。多數起病隱匿，少數可呈急性甚至暴發性發作。臨床表現包括低熱、乏力、體重下降、食慾減退、噁心、肝區隱痛不適、肝脾腫大、黃疸等，常見關節炎、血管炎、皮疹、甲狀腺炎或乾燥綜合徵等肝外表現，約10%的患者無任何症狀。轉氨酶不同程度的升高，有時可>10倍正常值上限。血液中一種或多種自身抗體陽性，血清γ-球蛋白、免疫球蛋白G 升高，肝活檢組織學主要表現為介面性肝炎，可採用國際自身免疫性肝炎小組制定的積分系統進行診斷。

Wilson病 是銅代謝障礙的遺傳病，可有家族史，主要表現為肝硬化和（或）神經、精神症狀，多發生於兒童與青少年，罕見<6歲或>50歲發病。以肝病起病者多隱匿發病或乏力、食慾減退等，血清轉氨酶多輕度升高，可表現為慢性肝炎、肝硬化或急性肝衰竭。化驗血清銅藍蛋白和24 h尿銅水平，眼科裂隙燈檢查角膜K-F環，必要時行肝活檢銅定量檢測。

遺傳性血色病 我國少見。起病隱匿，發病多在40~50歲，男性多見，除轉氨酶輕度升高外，往往有乏力、**減退、腹痛或關節痛等症狀， 可發生糖尿病、面板色素沉著、充血性心力衰竭等。實驗室檢查包括血清鐵蛋白、血清鐵和總鐵結合力，必要時進行肝活檢組織學檢查和鐵定量測定。

缺血性肝炎 是繼發於低血壓和休克時肝缺氧所致的急性肝損害，原發病通常為低血壓、低血氧、膿毒血癥、心律失常、心肌梗塞或出血等，血清轉氨酶常在24 h內顯著升高，最高可達正常值上限的100~250倍，如果迴圈和呼吸功能改善，多在1周內降至正常。

急性膽管梗阻 通常有右上腹痛、噁心等表現，腹部超聲檢查可顯示膽石及膽管擴張。急性膽管梗阻時，轉氨酶急劇升高可≥10倍正常值上限，即使梗阻不解除，轉氨酶也可快速降低，注意膽石透過所致的一過性膽管梗阻可能並無黃疸。

一些肝外疾病，如溶血、多發性肌炎或皮肌炎等，也可導致AST或ALT水平升高，需要根據臨床情況進行相關檢查。