2021年冬天，辛丑年終之氣：太陽寒氣病辨證施治，方藥變化

從霜降以後，至春分以前，凡有觸冒霜露，人體中寒即病者，謂之傷寒也

辛丑年水運不及，太陰溼土司天，太陽寒水在泉，終之氣寒淫所勝，寒氣大來，水之勝也，陽氣受邪。

從霜降以後，至春分以前，凡有觸冒霜露，人體中寒即病者，謂之傷寒也。岐伯曰：夫寒盛則生熱也。此明傷寒化熱，皆由外寒與體內之陽，互相勝拒，故外寒愈盛，則相搏愈烈，是以九月十月，寒氣尚微，為病則輕。十一月十二月，寒冽已嚴，為病則重，正月二月，寒漸將解，為病亦輕。此言天氣漸寒，則人身之陽內伏，故外寒入深，則反激益甚，此客邪與體內陽氣之爭，病之由體變也。膀胱為足太陽之經，小腸為手太陽之經，外領面板而統榮衛，主人體身形之表，其經行身之背，起於目內眥，上額交巔，入絡於腦，下項，循肩膊內，挾脊抵腰，循膂絡腎，屬於膀胱。太陽司六氣寒水之化，以調節體之溫清。面板為太陽外界，有氣門以司呼吸，有玄府以司泌汗。膀胱為化氣之府，主衛氣外行皮毛；小腸為納精之府，司津液內營五藏，而化汗之源系焉。故玄府、氣門二者之用，一有失常，則寒熱以作，人體之面板冬溫而清者，太陽寒水之為用也，而其調節之本，則內根於小腸膀胱之府，面板但為之外合而已。邪傷太陽之表，客寒內束，經氣外拒，閉太陽外開之用，使真邪相搏於面板之界，脈當尺寸俱浮，頭項痛，腰脊強。

太陽之勝，凝慄且至，非時水冰，羽乃後化。痔瘧發，寒厥入胃則內生心痛，陰中乃瘍，隱曲不利，互引陰股，筋肉拘苛，血脈凝泣，絡滿色變，或為血洩，面板否腫，腹滿食減，熱反上行，頭項囪頂腦戶中痛，目如脫；寒入下焦，傳為濡瀉。太陽之勝，治以甘熱，佐以辛酸，以鹹瀉之。

黃元御《傷寒說意》謂：太陽以寒水主令，外在皮毛，衛護周身，為六經之綱領，故其脈浮。一被風寒，則皮毛閉塞，此經先病。其經起兩目之內眥，自頭下項，行身之背，挾脊抵腰，由外踝而走小指。風寒外束，經脈不舒，故頭、項、腰、脊、骨節疼痛。其脈連於督脈之風府，穴在頭後，其竅常開，風寒傷人，皆自風府之穴傳之太陽。肝司營血，行於經絡，肺司衛氣，行於皮毛，而皆統於太陽。風則傷衛，寒則傷營，營衛感傷，太陽所以病也。

太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，脈緩者，名曰中風，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，用桂枝法以調和之，令榮氣和而風邪去。方中桂枝、白芍，疏暢血脈，生薑、草、棗凋和中府，啜粥以助藥力，溫覆以促發汗，使胃氣布而榮陰內充，衛陽斂而風邪外解。若氣素虛者，當益氣以生津（脈浮弱而墜者，可佐黃芪）。血素虛者，當養榮而化液（脈浮弱而澀者，可佐當歸）。項背拘強加葛根以升肌腠之津，潤筋脈之燥，無汗更加麻黃成葛根湯。喘家者，宿有痰氣上逆之證，稍遇風寒，便至引發，假令中風，作桂枝湯，宜加厚朴、杏仁，以開降肺胃之逆。若乏力自汗，少氣微喘，脈浮虛而數，此肺虛也，宜桂枝法加黃芪五味補而斂之，非樸、杏所宜也。入夜盜汗，至曉便止，脈當浮緩而按之弦澀，頭痛者，桂枝湯加當歸，附子；如見漏汗惡風，小便難，四肢拘急之證，為衛越陽浮，外證仍在，脈當浮濡而散（衛虛也），按之微弦尺澀（微弦為風，故拘急，尺澀則下焦水氣不化），雖汗洩表虛，而風邪未去，不能離解肌之法（腎陽下虛，必重溫其下，而後外洩之陽，始能內返窟宅。不用人參、黃芪之固表，五味，牡蠣之斂汗者，以惡風則外邪猶在故爾），故但用桂枝湯加附子一味，溫固腎陽，俾腎氣內充，則衛陽內斂，而惡風漏汗諸證，相隨俱解。惟漏汗固屬內虛，復有上虛下虛之別，若脈得浮虛而濡者，當補其肺，宜桂枝湯加附子，佐參、芪、五味之屬。脈若兼澀者，血虛也，宜佐當歸。

學者要以隨證訊息為本

。

尤怡論：“桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，三方並良方合用，乃古之所謂複方也，細審其制，桂枝麻黃各半湯，助正之力，侔於散邪。桂枝二麻黃一湯，則助正之力多，而散邪之力少，於法為較和矣。其桂枝二越婢一湯，本無熱證而加石膏者，以其人無陽，竟也不足，不勝桂枝之任，故加甘寒於內，少變辛溫之性，切滋津液之用，而其方制之小，示微發於不發之中，則三方如一方也。故桂枝湯不特發散邪氣，亦能補助正氣，以其方甘酸辛和用，具生陽化陰之妙。與麻黃合劑，則能盡麻黃之力，而並去其悍，與石膏同用，則能資石膏之益，而不擾乎權，是雖麻石並行，而實以桂枝為主，蓋非滋養營衛，則無以為發汗散邪之地耳。凡正氣不足，邪氣亦微，而仍須的得汗而解者，宜於此三方則焉，後人不能盡桂枝之用，而求之人參、歸地之屬，立意則同，而用藥懸殊矣。”

太陽經病不解，或陽虛之人，

膀胱氣化不利，

宿水鬱動，或熱渴飲冷，新水不消，水邪阻隔，相火不降，煩渴思飲，而以水投水，莫能容受，入口則吐，名為水逆，是為表裡不解。宜五苓散，桂枝外通其經，白朮、苓、澤，內瀉其水也。

柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》捲上：“凡中風、傷寒，結熱在裡，熱傷氣分，必煩渴飲水，治之有二法：表證已罷，而脈洪大，是熱邪在陽明之半表裡，用白虎加人參清火以益氣；表證未罷，而脈仍浮數，是寒邪在太陽之半表裡，用五苓散，飲暖水，利水而發汗。此因表邪不解，心下之水氣亦不散，既不能為溺，更不能生津，故渴；及與之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名為水逆。水者腎所司也，澤瀉味鹹人腎，而培水之本；豬苓黑色入腎，以利水之用；白朮味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水氣順矣。然表裡之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達皮毛，溱溱汗出，表裡之寒熱兩除也。白飲和服，亦啜稀粥之微義，又複方之輕劑矣。”

太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。

太陽

傷寒

病，脈浮緊，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風寒，無汗而喘者，麻黃湯主之。

傷寒當惡寒，傷風當惡風，但據惡寒、惡風之病情，不足以為風、寒之辨。其

表虛、表實之分，全在有汗、無汗，脈緩、脈緊之異。

此證脈當浮緊且數，主以麻黃湯。

柯琴曰：“此為開表逐邪發汗之峻劑也。古人用藥法象之義。麻黃中空外直，宛如毛竅骨節，故能祛骨節之風寒，從毛竅而出，為衛分發散風寒之品。桂枝之條縱橫，宛如經脈系絡，能人心化液，通經絡而出汗，為營分散解風寒之品。杏仁為心果，溫能助心散寒，苦能清肺下氣，為上焦逐邪定喘之品。甘草甘平，外拒風寒，內和氣血，為中宮安內攘外之品。此湯入胃，行氣於玄府，輸精於皮毛，斯毛脈合精而溱溱汗出，在表之邪，其盡去而不留，痛止喘平，寒熱頓解，不煩啜粥而藉汗於谷也。”

因其人肺素有熱，火鬱則皮毛易疏，外寒即乘腠洩肺張之際，由息入肺，束其內熱，汗後復感，成

寒熱

蓄積於肺之候，脈象必大而按浮，自汗且喘，外證當有發熱，兼惡寒口渴，雖有汗，但微微似汗，此初起為寒多熱少之證，徒發汗以攻表，更繼辛溫，內燥榮氣，治不得法，致令邪乘虛入，寒熱內陷，雖外有微汗，而在裡（指肺言之）之餘邪未解，宜以

麻杏甘石法

主之。麻黃散發外感之寒，石膏清降內蓄之熱，杏仁下氣，甘草和中，一法而表裡寒熱俱解。

《金匱要略》

用

麻黃白朮湯

，治

外感

寒溼

，惡寒發熱，身體煩疼，無汗不渴，飲食無味，苔白膩，脈浮緊者。用麻黃湯祛風以發表，即以白朮除溼而固裡，且麻黃湯內有白朮，則雖發汗而不至多汗，而術得麻黃並可以行表裡之溼，即兩味足以治病。況又有桂枝和營達衛，助麻黃以發表；杏仁疏肺降氣，導白朮以宣中；更加甘草協和表裡，使行者行，守者守，並行不悖。

麻杏薏甘湯

治

風溼

一身盡疼，發熱，日晡所劇者。

素秉陽盛之體，傷寒而兼內熱之證，

惡寒發熱，身疼痛，無汗煩躁，脈浮緊，兼喘咳面浮者，

宜大青龍湯主之。大青龍即麻黃法加石膏、姜、棗。用石膏清熱除煩，即佐姜棗宣胃和中，預慮陽明之陷。大青龍之異於麻黃湯者，在參入石膏，以清裡熱，其所主治，即以不汗出而煩躁為證諦。

素體陽虛，外感風寒，無汗惡寒，發熱蜷臥，苔白，脈反沉者，有麻黃附子細辛湯，用麻黃髮太陽之汗，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之裡，以補其命門之真陽；又以細辛之氣溫味辛，專走少陰者，以助其辛溫發散，三者合用，補散兼施，雖發微汗，無損於陽氣矣，故為溫經散寒之神劑，表裡兼治之法也，

清·張錫純：此外感之寒涼，由太陽直透少陰，乃太陽與少陰合病也。為少陰與太陽合病，是以少陰已為寒涼所傷，而外表縱有發熱 ，然此非外表之壯熱，乃惡寒中之發熱耳。是以其脈不浮而沉，蓋少陰之脈微細，微細原近於沉也。故用附子以解裡寒，用麻黃以解外寒，而復佐以辛溫香竄之細辛，既能助附子以解裡寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細辛湯之妙用也

。素體虛之人，惡寒身疼，無汗，微發熱，脈沉微者麻黃附子甘草湯，當歸，人參，白朮亦可具情而加，《古方選注》：“以熟附固腎，不使麻黃深入腎經劫液為汗，更妙在甘草緩麻黃，於中焦取水谷之津為汗，則內不傷陰，邪從表散，必無過汗亡陽之慮矣。”

心熱腎寒，下虛上實之證，脈沉細而數，咽痛且幹，不能飲水，宜附子細辛黃連黃芩湯。附子溫腎，連、芩瀉心，細辛通脈，以散內陷之寒。

傷寒，表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

風寒束表，衛陽被遏，表寒引動內飲所致。治療以解表散寒，溫肺化飲為主。水寒相搏，內外相引，飲動不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滯氣機，故胸痞；飲動則胃氣上逆，故乾嘔；水飲溢於肌膚，故浮腫身重；舌苦白滑，脈浮為外寒裡飲之佐證。對此外寒內飲之證，若不疏表而徒治其飲，則表邪難解；不化飲而專散表邪，則水飲不除。故治宜解表與化飲配合，一舉而表裡雙解。

小青龍即麻黃法去杏加芍藥、乾薑、半夏、細辛、五味，桂枝，麻黃雙解榮衛，以散外寒，乾薑、細辛溫散裡寒，以化水氣；半夏降逆；甘草和中；佐芍藥者，以制榮氣之溢；加五味者，以斂肺氣之散，使發表無過汗之虞，宣肺免動其衝氣之變。醫良法美，蓋一方而外內合邪解矣。以下演水氣病變不一，各由體異，因續舉或渴或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘，諸變，皆宜以小青龍法主之，但須隨證進退，故方後更示加減之例。若渴者，去半夏之燥液，加栝蔞根以生津，蓋水氣之證，由於氣不布津，其證當有微渴，復不能飲，茲雲渴加栝蔞根者，必證兼燥化，有渴而微煩之象，脈當浮緊，按之弦滑而急，乃為相應。若微渴不須增減，以水氣散則津自生也，或服小青龍湯後轉渴，又為欲愈之候。利為水注於腸，噎為氣窒於咽，或格或陷，升降各殊，為虛為實，病因不一，茲下利與噎，皆去麻黃加附子者，以本屬氣寒化水之變。加利知真陽下衰，見噎知濁陰上逆。衛氣起於下焦，胃陽生於命火，故證具水寒，而兼見利、噎之候，皆主附子下溫陽根，以復升降之用。去麻黃者，以裡虛不可發表。若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓欲令水氣下行，故去麻黃之外散也。若喘者，肺氣逆也，水氣射肺，當有微喘，今喘而氣粗，加杏仁利肺下氣。煩躁者，陽明鬱熱加石膏，凡此皆隨證訊息之例，學者宜熟玩以求一貫之旨，則於見病知源，思過半矣。

總之寒為冬氣，三冬之月，天寒日陰，人血凝澀而衛氣沉藏，感之以寒，不能傷也，值氣溫而竅開，得寒氣之閉斂，是以傷營。營傷則衛鬱，宜麻黃以瀉衛，衛傷則營鬱，宜芍藥以瀉營，營衛發達，則表邪退矣。《素問·玉機真髒論》：風寒客於人，使人毫毛畢直，面板閉而為熱，當是之時，可汗而發也，桂枝、麻黃，發汗之方。汗貴乎早，陰陽應象論：善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也。營衛感傷，在皮毛之部，桂枝、麻黃，治皮毛之方，皮毛邪散，後日之變，無由生矣。於此失治，未幾而或入陽明之腑，或入三陰之髒，於是乎治腑治髒，危證叢生，工之至下而法之至拙者也。

風寒，客邪也，病則不關於客氣，而視乎人身之主氣。主氣偏陽，則陽鬱為熱而入腑，主氣偏陰，則陰鬱為寒而入髒，無非主氣為之也。其始感也，風寒之裹束在表，遷延日久，入陽明而傳三陰，則皆本氣之為病，非盡系風寒之力也。麻黃、桂枝，表散風寒之劑，外此則悉因主氣立法，不專表散之方矣。解風寒外感，則知氣血內傷，仲景《傷寒》立法，非第為外感之金書，而併為內傷之玉訣。內傷之人，未必盡由於外感，而外感之家，無不悉本於內傷，解此則內外同歸，主客一致，十病九全而不止也。

若在經失解，裡氣和平，則不至內傳，如裡氣非平，表鬱裡應，陽盛則入陽明之腑，陰盛則入三陰之髒。腑熱則宜涼瀉，髒寒則宜溫補。風寒外感，病在經絡，經絡臟腑，實相表裡，在經失解，陽盛則傳陽明之腑，陰盛則傳太陰之髒、入髒則但寒而不熱，入腑則但熱而不寒。

治則觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

費氏曰：寒者陰氣也，即肅殺之氣也。寒氣中人，為禍最烈。仲景欲利濟萬世，著傷寒、中寒為二論。傷寒者，寒從外來；中寒者，寒從內發。傷寒多發熱之候，中寒則但有厥冷，而無發熱之候，此必其人之真陽先虧，坎中之火漸為水淹；又必有澄寒痼冷，伏於臟腑，一遇寒氣，積病猝發，極為危險。故非氣雄力濃之溫劑，不能斬關奪門，以回真陽於俄頃，非如傷寒傳經之症，可以按部就班也。中寒之症．不拘冬夏．或外中天地之寒．或內受飲食之冷．元陽既虛．膚腠空豁．寒邪直入三陰之經．其病驟發．非若傷寒之內有鬱熱．與邪相拒．循經漸入之緩也．

寒久客於八虛之室，則惡血住留，積久不去，變而成著，成沉寒痼疾。

桂本傷寒雜病論曰，

寒之為病，腎先受之，其客於五髒之間，脈引而痛；

腎氣厥逆，腹痛下利，手足厥冷，小便清利，茴香四逆湯主之。水來克火，寒邪直犯心火，脘痛嘔吐，身冷厥逆，

茯神四逆湯主之。

寒中厥陰，肝氣厥逆，脅下及腹中絞痛，下利，手足厥冷，指爪皆青，茱萸附桂湯主之。寒中太陰，

嘔吐清水，大腹痞滿，滿而時痛，自利不渴，渴不喜飲，小便短少色白。治宜溫健脾陽，香砂理中湯主之。重則熱壯脾腎，附子理中湯主之。前仲聖開寒病辨之治先河，中有景嶽，薛立齋，後有火神鄭欽安廣而發之，互相參考，融匯貫通，自無遺意。

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