病例｜兒茶酚胺敏感性多形性室速合併擴張型心肌病1例

兒茶酚胺是什麼

兒茶酚胺敏感性多形性室性心動搏速（簡稱CPVT）的特徵是在腎上腺素啟用下誘發多形性室性心律失常。肌漿網中的RyR2基因和鈣調素2基因突變與CPVT發病有關。這兩個受體與細胞內鈣的轉運和維持鈣平衡有關。

儘管該病發病年齡較早（大多數患者在兒童時期就已經經歷過由於應激引起的暈厥或心臟驟停），但診斷往往被延誤，因為靜息心電圖常常正常，而且缺乏結構性心臟病的表現。CPVT可以透過跑步試驗誘發室性異位搏動而被發現。而且一級親屬中常有猝死家族史或應激誘發的暈厥發作史。CPVT的診斷可以透過基因檢測來確定。

β受體阻滯劑仍然是首選的治療藥物。對於未能充分控制心律失常的患者，可以加用鈉通道阻滯劑，如氟卡因。建議患者避免劇烈運動或競技性比賽，以防止心律失常事件發生。

病例介紹

女，36歲，6歲時經基因檢測確診為CPVT。當時患者在一次體育賽事中發生了暈厥。起初懷疑癲癇進行了抗驚厥治療。患者因有情緒或體力應激引致心悸，並伴有呼吸困難和偶然性眩暈發作病史，因此進行了進一步的心臟評估。

心電圖：QT間期正常，頻發房性和室性早搏。在運動試驗中，觀察到QRS波呈上下交替的室率為160次/分的雙向性室性心動過速（VT）（圖1）。基因檢測證實CPVT。患者無心臟猝死的家族史。家庭成員篩查CPVT呈陰性。

圖1，CPVT病人可以發生雙向性室性心動過速，認為是由於細胞內鈣超載導致遲後除極引起的觸發活動所致。遲後除極透過增加除極跨壁離散度引起心內膜發生早搏，這為基於折返的快速多形性室速發作打下了基礎。雙向性心動過速是由心外膜和心內膜交替收縮引起的。這種室性心動過速的特徵是快速而有規律，電軸上下交替。

患者開始服用心得安，並建議避免競技運動和劇烈活動。為了進一步抑制心律失常，2012年在心得安的基礎上加服氟卡因（50 mg bid）。除了複雜的室性心律失常，患者還有陣發性快速房顫頻繁發作，表現為慢-快綜合徵。

2007年再次進行超聲心動圖和心臟磁共振成像檢查未見有相關的病理性的結構或功能改變。患者定期到心律失常門診進行動態心電圖隨訪。自從加用氟卡因後，心悸、頭暈等症狀明顯改善。同時，因動態心電圖上記錄到症狀性竇性心動過緩和竇性停搏達4秒，減少了心得安的劑量。

2015年患一次類似流感的疾病之後，心電圖顯示室早二聯律、陣發性心房顫動和竇性心動過緩（34次/分），導致頭暈發作。

2016年，患者被轉到心力衰竭門診接受常規超聲心動圖檢查。總體健康狀況良好，無嚴重不適，身高158 cm，體重54 kg，血壓106/63 mmHg。

體格檢查：無外周水腫或頸靜脈明顯怒張。心臟聽診可聞及全收縮期雜音，心尖部最響，肺動脈瓣區聽診無異常。

實驗室檢查：Nt-pro BNP（5648 pg/ml）顯著升高，其他無異常。

經胸超聲心動圖：左室擴張，左室功能嚴重下降，無區域性室壁運動異常，右室擴張和中、重度的功能性二尖瓣反流（圖2 A和 B）。

圖2，經胸超聲心動圖顯示左室擴張和中、重度的功能性二尖瓣反流。A 四腔切面；B 胸骨旁短軸切面。

患者入院後進行了系統的檢查，以確定這種新發心肌病的可能原因。

心臟MRI顯示嚴重的左室射血分數下降，顯著的雙室擴張［LVEF：18%，左室舒張末期容積（EDV：179 ml，左室收縮末期容積（ESV） ： 147 ml，心臟指數（CI） ：1。1 L/min/m2］。心外膜下片狀和跨壁的釔延遲增強。除急性水腫外，T2舒張時間正常。T1標測和細胞外容積（ECV）對瀰漫性心肌纖維化不能進行定量（圖3A-C）。心內膜下心肌活檢無心肌炎的跡象。

圖3：延遲釔增強CMR：A 四腔切面；B 短軸切面；C 雙腔切面：左室心肌變薄，沿左室前壁和側壁心內膜下延遲釔增強。箭頭。

Masson三色染色：心肌細胞肥大和退化，間質纖維化，為擴張型心肌病的典型表現。免疫組化染色未發現炎症浸潤，如典型CD3 T細胞染色。巢式PCR顯示低水平的心肌細小病毒B19持續存在，認為無重要意義（圖4 A和B）。左心導管介入檢查排除了冠狀動脈疾病。

由於兒童時期基因檢測的原始報告已經不復存在，並且由於CPVT具有不典型的表型特徵，因此重新進行了基因分析。下一代基因測序發現心臟 Ry-2受體基因發生了致病性突變，但未檢測到與擴張型心肌病（DCM）相關的致病性基因變異。

圖4：心內膜下心肌活檢：A：Masson三色染色顯示：心肌細胞肥大和退化，間質纖維化，典型的擴張型心肌病。B 免疫組化染色顯示：無炎症改變，如典型所見的CD 3 T細胞染色。

由於結構性心臟病患者不推薦使用I類抗心律失常藥物，鈉通道阻斷劑氟卡因降至25 mg bid。動態心電圖顯示慢-快綜合徵伴功能性竇性心動過緩（

圖5：動態心電圖顯示：未下傳的房早二聯律和房性心動過速，非持續性單形性室性心動過速。

在整個病程中，醫生曾多次考慮植入ICD進行一級預防。經過多次討論，患者及其父母即使在疾病進行性加重的階段，仍然拒絕使用ICD。由於出現症狀性低血壓，不能按照指南對HFrEF進行藥物治療。

在接下來的幾個月裡，患者發展為快速惡化性心力衰竭，勞力性呼吸困難和容量負荷日益加重，最終因急性失代償性心力衰竭住院治療。

右心導管檢查顯示心輸出量嚴重下降，CI 1。7 L/min/m2，毛細胞血管後肺動脈高壓［肺動脈收縮壓（sPAP）50 mmHg，平均肺動脈壓（mPAP）31 mmHg，肺毛細血管楔壓21 mmHg，肺總外周血管阻力（PVR）4。2 WU ］。由於疾病進展迅速，包括心力衰竭症狀和電生理不穩定，患者最終被列入心臟移植名單。2017年心臟移植成功，此後病情一直良好。

討論

本案病例，儘管為診斷進行了廣泛的檢查，仍然難以確定心力衰竭的病因。文獻報道鈣轉運失衡與心衰的發生和發展存在相關性，但是沒有證據表明RyR2和CASQ2基因突變與DCM有關。

鑑別診斷時要考慮：可能的心肌炎病史，嚴重和持久的心律失常引起心動過速性心肌病和DCM。除了遺傳性心律失常綜合徵，還有一個危險因素是由於症狀性HFrEF （LVEF < 35%）引起的猝死。

然而，對CPVT病人，有心臟驟停、反覆暈厥或多形性/雙向性室速發作，經使用最佳的藥物治療仍無效者，推薦使用ICD，由於ICD治療伴隨著高能量的電擊負荷和併發症，雖然憑直覺採用ICD處理致命性心臟病，似乎是符合邏輯的，但和其他心律失常比較，CPVT所獨具的細微差別，使得ICD的應用備受爭議。必須考慮到電擊產生的致痛和腎上腺素啟用作用，對CPVT有潛在的誘發心律失常作用，複雜的房性和室性心律失常可能引發不適當的除顫電擊，而且典型的CPVT發作發生在年輕人，加重了發生終身性器械併發症的風險，例如感染和電極故障。

總結

CPVT是一種嚴重的遺傳性心律失常，其特徵是由於腎上腺素活性增加誘發室性心動過速，表現為應激誘發的暈厥、猝死。大多數情況下CPVT與DCM無關。治療CPVT發展為DCM的病人具有挑戰性，因為結構性心臟病不推薦使用I類抗心律失常藥物，而且如果沒有輔助性的抗心律失常治療，預防性植入ICD可能是有害的。對於CPVT患者，建議常規進行DCM的超聲心動圖篩查。由心力衰竭、電生理學、遺傳學和影像科專家組成的多學科團隊，共同提供臨床管理。

Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia complicated by dilated cardiomyopathy： a case report。 Eur Heart J Case Rep。 2020 Nov 5；4（6）：1-6。 doi： 10。1093/ehjcr/ytaa299。

作者：金正賢 吉林省圖們市人民醫院