橈動脈作為第二支橋血管優於大隱靜脈

在我們前幾天的推送《CABG中橈動脈橋血管不優於靜脈橋血管》一文中，相關研究結果表明：在行冠脈搭橋時，橈動脈作為雙側胸廓內動脈之外的第三根橋動脈橋血管並不能更進一步的改善臨床結局，其效果並不優於大隱靜脈。

那麼對於第二支橋血管時，相比於大隱靜脈，橈動脈是否能帶來更好的臨床結局呢？目前雖然已有一些臨床隨機對照試驗對此問題進行研究，但是由於樣本量等因素限制導致其不足以發現兩者的臨床差異。為了更好地回答這個問題，來自威爾康奈爾醫學院心胸外科的Mario Gaudino等人進行了一項meta分析。

研究共納入六項臨床隨機對照試驗。主要結局是心血管不良事件，包括死亡、心肌梗塞或再次血運重建事件。次要結局是隨訪中血管造影時的移植血管的通暢性。共納入1036例患者，其中534例採用橈動脈和502例採用大隱靜脈作為第二支橋血管，平均隨訪時間為60±30個月。

研究結果表明，橈動脈移植物組的心血管不良心臟事件發生率（HR， 0。67； 95% CI， 0。49 to 0。90； P=0。01）及橋血管堵塞風險 （HR， 0。44； 95% CI， 0。28 to 0。70； P<0。001）均顯著低於大隱靜脈移植物組。此外，與大隱靜脈移植物相比，使用橈動脈移植物可明顯降低心肌梗塞的發生率（HR 0。72； 95%CI， 0。53 to 0。99； P=0。04）和再次血運重建事件（HR0。50； 95% CI， 0。40 to 0。63； P<0。001）。然而，兩者在全因死亡率方面沒有統計學差異。

研究表明，與大隱靜脈移植物相比，橈動脈移植物作為CABG中第二支橋血管可以顯著降低心血管不良心臟事件發生率，並提高術後5年的通暢率。

小編寄語：

到目前為止，還沒有臨床隨機對照試驗明確表明使用動脈橋血管時患者的預後會更好。當患者需要行多支冠脈搭橋時，大多數心臟外科醫師會使用大隱靜脈作為橋血管。然而在北美和歐洲，共識性指南建議使用動脈代替大隱靜脈。但外科醫生尚未廣泛採用動脈移植物進行CABG，並且北美和歐洲的大多行多支冠脈搭橋的患者橋血管方式為：為左胸廓內動脈至左冠狀動脈前降支及大隱靜脈血管橋至其他冠脈。

外科醫生牴觸採用除胸廓內動脈以外的動脈血管進行搭橋的可能原因如下：1）觀察性研究中報道的動脈橋血管的臨床獲益尚未在隨機臨床試驗中得到證實。2）儘管有臨床試驗顯示與靜脈橋血管相比，橈動脈橋血管遠期通暢率更高，但並沒有發現臨床結局的差異。3）採用動脈橋血管會增加心臟搭橋手術的時間和複雜性。

目前美國紐約特種外科醫院正在進行一項大樣本的臨床隨機對照試驗（ROMA：https：//www。theromatrial。com/），研究擬納入樣本量4300例，旨在評估冠狀動脈搭橋手術中單動脈血運重建與多動脈血運重建效果。其研究假設為，在冠狀動脈搭橋手術中，與單動脈移植物相比，使用兩個或多個動脈移植物可減少中風、心肌梗塞和/或再次血運重建風險，同時可以提高生存率。研究結果如何，讓我們拭目以待。

研究題目：Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery