神經外科學習：征途與跨越（四）

原創 趙英傑 神外資訊

今天為大家分享的是由趙英傑老師帶來的：神經外科學習：征途與跨越（四），歡迎觀看、閱讀。

上期回顧

（一）

（一）頸內動脈岩段

如何理解經鼻內鏡下的頸內動脈岩段？換言之，為實現經鼻內鏡下頸內動脈岩段顯露，需要哪些前期步驟？主要步驟：1）咽鼓管向外翻轉移位，或咽鼓管切除；2）磨除巖尖下方骨質（巖尖底壁骨質）。

圖1。 馬馳原教授主譯——-Wolfgang Draf。 Endonasal Endoscopic Surgery of Skull Base Tumors： An Interdisciplinary Approach。

圖2。 摘自該書第2章前、中和後顱底的解剖。聚焦該圖的B部分。

圖3。 咽鼓管走行。咽鼓管，位於巖尖底壁的前下方。

圖4。 咽鼓管向外翻轉移位後，可見巖尖底壁及部分前壁（黃色虛線圈）。

圖5。 磨除巖骨前壁及底壁，顯露頸內動脈岩骨段。觀察其下壁及外側壁。因其走行水平，又稱為頸內動脈水平段。理解“horizontal”。

圖6。 中顱窩徑路視角，觀察頸內動脈岩骨段的上壁及內側壁。

圖7。 腦血管造影，理解巖段走行。直觀形象的理解“水平”走行。

圖8。 頸內動脈顱外口，位於頸靜脈孔神經部的前、外、上方。

圖9。 根據圖8特點，標註顱底上面觀。紅色虛線圈示頸內動脈顱外口，綠色虛線圈示耳蝸，平行虛線示後垂直段。理解後垂直段的位置，便理解斜坡旁段緣何稱之為前垂直段。

這樣，我們便圍繞頸內動脈岩骨段，進行了360°觀察。

（二）蝶骨棘、鞘突、莖突

圖10。 右顳骨外側觀。紅色虛線圈示意鞘突。

圖11。 右顳骨內側觀。紅色虛線圈示意鞘突。

圖12。 鞘突，位於下頜頸後方、莖突前方。紅色虛線圈示意鞘突。

圖13。 紅色虛線圈示意鞘突。藍色部分示意蝶骨棘。

圖14。 棘孔後方，為蝶骨棘（SpS）。莖突前方，為鞘突。藍色虛線圈示意鞘突的大致位置。

圖15。 前面觀。蝶骨棘（紅色虛線圈），位於鞘突（綠色虛線圈）的內側。

圖16。 前面觀（冠切面）。翼突外側板的後外側為蝶骨棘，蝶骨棘的後外側為鞘突，緊鄰鞘突的後方（後外方）為莖突。

因此，鼻內鏡經上頜竇——-翼顎窩、顳下窩解剖時，腦膜中動脈的後方骨性突起為蝶骨棘，並非鞘突。

注意區分蝶骨棘、鞘突、莖突。圖片來自Rhoton學派文獻，以及圖書Surgical Anatomy of the Internal Carotid Artery等。

（三）後床突

圖17。 前床突。三個根分別為：部分蝶骨小翼、視柱、視神經管上壁。

圖18。 後床突。後床突，有時可見三個極向的生長，分別指向前床突、巖尖、鞍背。綠箭頭示指向前床突，此部分後床突，需要與中床突、床突間骨橋相鑑別。黃箭頭示指向巖尖，此部分後床突，需要與蝶巖韌帶相鑑別。這部分後床突的下方或下外方為滑車神經，蝶巖韌帶下方為展神經。

圖19。 中顱底側面觀。蝶巖韌帶，位於頸內動脈斜坡旁段後方、展神經上方。

圖20。 後床突生長極向。觀察後床突，與床突間骨橋、中床突的關係。

圖21。 經鼻內鏡下尋找蝶巖韌帶（Gruber’s ligment）。斜坡旁段後方，展神經後上方，即為蝶巖韌帶。

理解後床突的發育，理解後床突生長極向，這有助於判定經鼻內鏡解剖時遇到的骨性結構。是中床突，是床突間骨橋，還是後床突的一部分？

經鼻內鏡下尋找蝶巖韌帶，需要解剖人員熟悉蝶巖韌帶的中顱底側面觀。以展神經為參考，定上下；以斜坡旁段頸內動脈為參考，定前後。這樣便能尋找蝶巖韌帶了。運用顯微鏡解剖，去理解鼻內鏡解剖。運用開顱入路解剖，去理解鼻顱底解剖。

圖片來自Rhoton學派的不同文獻。

（四）巖小神經

圖22。 中顱底側面觀，觀察巖小神經。巖小神經走行，與巖大神經走行，並不平行。巖小神經，走行在咽鼓管內側，走行在後外側三角。

圖23。 巖小神經走行，與巖大神經走行，相對平行。請注意腦膜中動脈的分支——-巖支。

圖24。 巖小神經的纖維成分。分別來自中間神經、舌咽神經、迷走神經的分支，共同參與構成巖小神經。巖小神經，主要為舌咽神經鼓室支（Jacobson）的延續。

圖25。 自中耳鼓室觀察舌咽神經鼓室支。迷走神經耳支（Arnold）與中間神經，組成共幹（common branch）。此共干與舌咽神經鼓室支組成巖小神經。

圖26。 巖小神經毗鄰腦膜中動脈。從解剖學角度，施行巖前入路，電凝腦膜中動脈時，應注意巖小神經的保護。

圖27。 從巖後、從後外側視角，觀察舌咽神經鼓室支（Jacobson）。

圖28。 耳內鏡視角，觀察舌咽神經鼓室支（Jacobson）。

圖29。 筆者製作模式圖，示意巖小神經的構成。

圖片來自Rhoton學派文獻，主要有Yukinari Kakizawa，The Course of The Lesser Petrosal Nerve on The Middle Cranial Fossa， Neurosurgery 61：ONS-15–ONS-23， 2007，等等。

（五）遠環

圖30。 遠環，向前與視神經鞘膜延續。鐮狀韌帶與視神經鞘膜，不在同一解剖層次，間隔有視神經管上壁。也即，遠環並非與鐮狀韌帶延續。

圖31。 紅色虛線示意剪開遠環的位置。剪開遠環時，注意保護走行在視神經下外側的眼動脈。

圖32。 遠環剪開，其應有之義：視神經鞘充分開放，以利視神經移位、頸內動脈移位，以便必要時顯露“Cave”。視神經移位，有利於處理生長入視神經管的病變。

圖33。 矢狀切面內面觀。遠環，向前與視神經鞘膜延續。

圖34。 遠環的內側及外側部分，在向前與視神經鞘延續的過程中，在視神經下方、視神經下外側區域（黃色虛線圈），形成“裸區”。此裸區，類似肝臟膈面之裸區。

圖35。 內鏡下觀察遠環。注意：眼動脈發出的位置，通常位於遠環之上。眼動脈，通常在視神經下外側走行。因此，鼻內鏡視神經管減壓時，磨除的方向，提倡自內下至外上，以利保護眼動脈。

圖36。 內鏡下觀察“Cave”。垂體上動脈，有時自Cave發出。嚴格意義講，垂體上動脈瘤與Cave動脈瘤，在概念上，並不完全等同。

“裸區”的提法，系筆者一家之說。圖片來自Rhoton學派的不同文獻。

（六）耳蝸

人工耳蝸植入術，常由耳鼻喉科醫生（神經耳科醫生）完成。近幾年來，神經外科醫生進行聽神經瘤切除時，也在著手進行聽力重建探索。

神經外科醫生獨立完成人工耳蝸植入術，或配合完成人工耳蝸植入術，這一治療進展，對神經外科醫生的解剖學掌握提出了更高的要求。既往，神經外科醫生施行巖後入路時，磨除乳突的範圍常常限局在面神經乳突段的後方，很少涉及面神經乳突段前方的顯露。鼓室開放、面神經隱窩顯露、後鼓室擴大磨除等，神經外科醫生通常不熟悉這些內容。與治療進展同步，與時俱進的掌握相關解剖學，越來越受到神經外科同道的重視。圍繞耳蝸解剖、人工耳蝸植入，筆者摘選出一組圖片，供同道參考。

圖37。 摘自Rhoton教授顳骨解剖與入路——-Translabyrinthine Approaches。黃色虛線圈示意麵隱窩。後鼓室開放與擴大，需要進一步磨除面神經乳突段與鼓索神經之間的骨質。如鼓索神經遮擋人工耳蝸植入術野，必要時可考慮將鼓索神經切斷。

圖38-41摘自Rhoton學派文獻——-Jian Wang，The cochlea in skull base surgery： an anatomy study，J Neurosurg 125：1094–1104， 2016。

圖38。 巖尖磨除，注意保護耳蝸。耳蝸輪廓化，其形態爭取順滑、過渡自然。

圖39。 耳蝸，與巖淺大神經、面神經膝、面神經迷路段等毗鄰關係。觀察耳蝸的底轉、中轉、頂轉。

圖40。 施行人工耳蝸植入術，電極需從蝸窗植入。蝸窗，位於耳蝸底轉（基轉）。顯露底轉，勢在必行。底轉，毗鄰頸內動脈岩骨段的後曲部。顯露底轉過程，時刻注意保護後曲部。測量底轉與後曲部的距離，平均約1。9mm。

圖41。 蝸窗與底轉的關係。本圖使用“Round window”，實際是在表達“Fenestra cochleae”。蝸窗，即Fenestra cochleae。

圖42-43摘自圖書Salah Mansour， Comprehensive and Clinical Anatomy of the Middle Ear，Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013。

圖42。 左耳冠狀重建。底轉與後曲部之間，隔有薄層骨質，因而顯露底轉時，保護巖段後曲部相對容易。

圖43。 左耳冠狀重建。底轉與後曲部之間，緊密接觸，沒有骨質間隔，因而顯露底轉時，需要格外小心，以免損傷巖段後曲部。

術前影像評估底轉與後曲部的關係，這對於制定手術預案、提高手術安全性，具有積極指導意義。

備註：本文圖片各色虛線圈，多為筆者新增。圖片解讀、知識串聯等，系筆者一家之說。