透過腹診，可辨識腹證，提高診效率

透過腹診，可辨識腹證，構建方證與腹證之間的對應關係，從而指導臨床用方用穴，提高診療效率。

中醫四診有望聞問切四診。其中切診不但指切脈，亦包括腹診（當然，腹診以切為主，亦含有望診）。

腹診有悠久的歷史，起源於《內經》和《難經》。醫聖張仲景在《傷寒雜病論》書中曾多次提到腹部的“按之”。比如：“小結胸病，證在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”；“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”；“心下痞，按之濡，其脈關上浮，大黃黃連瀉心湯主之”等等，說明仲景在臨床診療中很重視腹診。

日本的《和漢診療學》一書中曾系統總結了腹診的一些常用指徵、腹證與方證、腹診的操作方法，值得我們學習借鑑。

一、何謂腹診？

腹診指用手觸控按壓患者腹部以診察疾病的方法。腹診的臨床目的在於瞭解腹部面板涼熱、腹壁肌肉軟硬度、腹部脹滿、壓痛、腫塊等情況，以及臍間動氣（臍周動脈搏動）充盛與否，為疾病的辨證分析提供依據。我臨床治病不但用湯藥，亦用針灸。在針灸時，順便進行腹診，既方便，又有助於提高療效。腹診實在是每一位內科及針灸科醫生的必備技能。

二、腹診的價值

腹診好用，有助於提高臨床療效，故我臨床常用腹診。對於腹診，我有如下的幾條理解。

一則，腹診很重要，對於臨床用方有極強的指導意義。

腹診是臨床診斷的重要方法之一，透過腹診可以分析病因病機，可以辨病辨證，並能幫助類證鑑別、判斷預後以及指導治療。

比如，觸控腹部面板的溫度，可辨別病證的寒熱虛實。若按之不溫或冷，為寒證，再結合舌脈及問診，就可判斷是否可用理中湯或四逆湯；

若腹部喜暖手按壓，則為虛寒證，如此則為大建中湯的指徵，此方治療陰盛陽虛之腹部冷痛，可溫補中焦；

若按之熱甚而灼手，為熱證。若喜冷物按放為實熱證。若病人兼有發燒，則可判斷是陽明實證，則白虎湯為對證之方；

若臍腹按之柔軟無力多為虛證。是虛證則要補虛，補虛離不開四君子湯或其加減方。

總之，當體記憶體在病變時，機體必有相應的外在表現徵象，即“有諸內，必形諸外”。比如，患有慢性淺表性胃炎或慢性萎縮性胃炎的患者，無論是實證還是虛證，都可在腹部觸及粗糙感或結塊樣感。

二則，腹診比脈診更容易學習和掌握。

脈診非常精微奧妙，需要醫者有長期的積累和豐富的經驗，而腹診則相對來說非常容易。比如，以腹部按壓時的肌肉力度來判斷，若按壓腹部肌肉力度非常弱，按之柔軟無力，多屬理中湯證、建中湯證，這是虛證的表現；若按壓腹部肌肉力度強，按之緊繃感，若兼有便秘，或煩躁，多屬承氣證。

三則，腹診不但能指導用方，亦可指導針灸用穴。

比如，肚臍左斜下方或右斜下方各旁開兩橫指區域按壓疼痛，並伴有拘攣的，多提示為血瘀證，可用桃核承氣湯證、桂枝茯苓丸。於針灸而言，則可用三陰交、足三里。取穴的理由是，其一循經取穴，病在胃經，則取胃經下合穴；其二三陰交有化瘀之功，有其證則用其穴。

再如，按壓臍旁有明顯的搏動感，常提示為苓桂術甘湯證、苓桂甘棗湯證、桂枝加龍牡湯證等。於針灸而言，這是腎經所過，當用太溪、肓俞，區域性與遠取相結合。

四則，腹診還有助於辨別體質。

臨床治病，不但辨證，亦當辨識體質。不同的體質會表現出不同的證候。有時當證候不容易辨別時，不妨改善其體質，這亦是臨床取效的一個捷徑。

比如，觀察肋骨，若肋骨平坦，表示脾氣平和；若肋骨翹起，說明其人脾氣急暴，容易生氣或鬱悶。再如，看腹部肌肉的緊張度，體質偏於肝鬱的人往往肌肉緊張，而體質偏脾虛的人則肌肉鬆弛。

再如，觀察腹部的大小，即知道是否肥胖。胖人多虛，胖人之虛，或偏於氣，或偏於陽。偏於氣者，腹軟；偏於寒者，腹涼。

我的老師黃煌教授非常重視用腹診來判斷體質。以下抄錄黃煌教授描述的幾種常見體質的腹診特點，以為我的文章增些光彩。

其一，大黃體質，其腹診特點：腹部飽滿，大腹便便，腹部面板厚而油潤，緊繃有彈性，按之腹部充實，有底力。大黃體質屬實性體質，易表現為裡實熱證，是適合長期服用大黃劑的體質型別。

附：防風通聖散體質——防風通聖散體質屬於大黃體質的一個型別，其顯著特點是以臍部為中心的腹部充實高鼓。

其二，黃芪體質，其腹診特點：腹部大而鬆軟，脂肪層厚，腹肌軟弱無力，按之無抵抗感及痛脹感。黃芪體質為骨弱肌膚盛者，屬於虛體，容易出現肺脾氣虛，表氣不固證，是適用長期服用黃芪劑的體質型別。

其三，柴胡體質，其腹診特點：腹部大小中等，或偏瘦或偏胖均可見。腹部面板較乾燥，腹肌偏緊，尤其是上腹部肌肉容易緊張。腹部多怕冷。胸脅苦滿是柴胡體質者最明顯的腹證。所謂胸脅苦滿，一方面是病人的自覺症狀，另一方面又可以是一個客觀體徵。當醫者按壓病人胸脅及胸脅下時，醫者感覺肌肉緊張，有抵抗感，同時病人也感覺到脹悶或疼痛。同時柴胡帶的不適也是胸脅苦滿證的延伸。柴胡帶處於身體之兩側，包括頭額，肩頸，胸脅，腰胯，少腹，腹股溝。柴胡體質屬於氣鬱型體質，容易出現少陽樞機不利，肝膽胃的氣滯和氣逆證，是適合長期服用柴胡劑的一種體質型別。

附：大柴胡湯體質——大柴胡湯體質是柴胡體質和大黃體質的複合體，其特點是上腹部充實和肌張力大，胸廓寬厚，以上半身大為明顯的體型特點。

又附：四逆散體質——四逆散體質是柴胡體質的一種，腹部偏瘦，用常規手法按壓胸脅苦滿徵不明顯時，黃煌教授發現用衝擊性腹診法卻見明顯的胸脅苦滿徵，患者胸脅下腹肌緊張收縮，壓痛明顯。

其三，桂枝體質，其腹診特點：腹部扁平甚則凹陷，腹部面板薄而細膩，多溼潤，脂肪層薄，腹肌薄弱按之無底力，但卻偏緊，甚至腹直肌拘急，觸之有抵抗感。該體質容易出現心動悸，臍周悸，故而可在虛裡，心下及臍周捫及搏動感。桂枝體質屬於虛體，容易出現腸胃虛寒，心腎陽氣不足證，是適合長期服用桂枝劑的一種體質型別。

小結：

四診都很重要，腹診雖然有被忽視的傾向，但在臨床辨證論治過程中能夠起到輔助甚至決定性作用。我的體會是，用腹診配合經方，可大大提高診病和治病的效率。（董洪濤）