複發性口腔潰瘍辨證論治

複發性口腔潰瘍是以週期性發作為特點的口腔黏膜侷限性潰瘍性損害，可發生在口腔黏膜的任何部位，特點為侷限性、複發性、自愈性等。口腔潰瘍屬中醫學“口瘡”，“口糜”的範疇。中醫學對口腔潰瘍的認識較早，《素問·氣交變大論》言： “歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛。”是古代醫家對口瘡的最早描述。

張景嶽《景嶽全書·口舌》： “口瘡，多因上焦實火，治宜清熱，若因房勞過度，六脈虛弱而相火妄動又非寒涼可醫，久用寒涼終不見效者，察其所由，當或以斂虛火或滋腎水，或以潛陽封髓丹，或以三才封髓之類反其道而行之，方可獲愈。此寒熱之當辨也。”說明了口瘡發病的主要原因，提出上焦實火、房勞過度相火妄動皆可導致口瘡，且治療當先分辨寒熱。

龔廷賢《壽世保元·口舌》： “口瘡者，脾氣凝滯，加之風熱而然也……如服涼藥不已者，乃上焦虛熱，中焦虛寒，下焦虛火，各經傳變所致，當分別而治之。”指出風熱，上焦虛熱，中焦虛寒，下焦虛火皆是本病病機，需要辨證論治。現代醫學認為遺傳因素、微量元素缺乏因素、免疫因素、感染因素、內分泌失調因素是複發性口腔潰瘍的主要病因。中醫學認為其病位在口舌，涉及心脾肝腎等。】

口舌與脾胃的生理特徵密切相關： 脾開竅於口，足太陰脾經連舌本，系舌下。胃經入上齒中，還出挾口，環唇。口唇與脾的生理功能相配合，脾主運化，脾的功能健旺，則水谷精微上榮於口，舌下金津、玉液二穴得以泌津液而助消化。口瘡的發生主要與感受外邪、入裡化熱；飲食不節、脾胃溼熱；內傷情志、脾胃受累；中氣不足，脾胃虛弱關係密切。複發性口瘡雖為區域性疾病，但與諸多臟腑經脈相關，在臨床辨證上以寒熱虛實作為分類依據較為常見。臨床證型有5種，分別為心脾積熱證、胃火熾盛證、陰虛火旺證、脾虛陰火證、寒熱錯雜證。心脾積熱證表現為潰瘍區域性灼熱疼痛，口乾渴，心煩失眠，焦慮不安，便幹尿赤，舌尖偏紅，苔黃，脈數，治以清心瀉脾，導熱下行，可選用導赤散合瀉黃散。

胃火熾盛證的臨床症狀有潰瘍周圍充血發紅，口中灼熱疼痛，牙齦紅腫出血，口臭，口乾，大便乾結，小便黃赤，舌紅苔黃而幹，脈滑或數，治則為清胃降火，通腑瀉熱，選清胃散治療最為適宜。陰虛火旺證的表現為潰瘍表淺，周圍微紅，隱痛或熱痛，口渴不欲多飲，手足心熱，盜汗，心悸失眠，便幹，舌紅少苔，脈細數，選用六味地黃湯以滋陰降火，引火歸元。脾虛陰火證的潰瘍多為灰白色，周邊水腫，紅暈色淡，隱痛，腹脹，納呆，大便偏稀，舌淡紅苔薄白，脈沉細弱，治療以補益脾胃，昇陽瀉火為主，可選補中益氣湯。寒熱錯雜證潰瘍色淡紅，隱痛，伴口乾口苦，咽痛，飢不欲食，食則腹脹，腹瀉腸鳴，乏力，舌紅，舌體胖大，苔黃膩或白膩，脈濡或滑，應清熱化溼，平調寒熱，選甘草瀉心湯。

臨床驗案舉隅：王某，女，29歲。患者自訴口腔潰瘍反覆發作2年餘。患者2年前無誘因出現口腔潰瘍，其後反覆發作，平素急躁易怒，疲乏無力。現症見：口唇部有兩處潰瘍，紅腫熱痛，呈橢圓形，大小分別為2mm*1mm、3mm*1mm，神疲倦怠，肢體沉重，納可，眠可，大便幹，小便調。舌尖紅，舌質淡，苔黃膩，脈滑。處方：生地30g，木通10g，甘草10g，竹葉10g，杏仁10g，薏苡仁30g，豆蔻10g，半夏12g，厚朴10g，滑石15g，通草10g，梔子10g，豆豉10g，黃連6g，黃芩12g，柴胡10g，龍膽草10g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚飯前空腹分服。並囑患者飲食方面忌辛辣刺激，飲水不宜過燙。

二診，患者自訴潰瘍處疼痛減輕，呈淡紅色，潰瘍面積減小。囑患者繼服上方。

討論：根據患者症狀可診斷為口瘡（心脾積熱證）。治則清熱瀉脾，導熱下行。選用導赤散、三仁湯合梔子豉湯加減。導赤散出自《小兒藥證直訣》，書中寫道：“治小兒心熱。視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄咬牙，皆心熱也。心氣熱則心胸亦熱，欲言不能，而有就冷之意，故合面睡。”

導赤散本主治小兒心經火熱證，但方中生地滋陰涼血以滋腎涼心；木通、竹葉利小便而降心火，使熱從溲瀉，有釜底抽薪之意；生甘草瀉火解毒，調和諸藥。其清熱之力強，故用於此患者。三仁湯為清代溫病學家吳鞠通創制，載於《溫病條辨》一書，對於溼熱蘊結於上焦證有立竿見影的效果。方中杏仁宣通上焦肺氣，白蔻仁開發中焦溼滯，薏苡仁健脾滲溼，使溼熱從下而去。輔以半夏、厚朴除溼消痞，行氣散滿；通草、滑石、竹葉清利溼熱。諸藥合用，共成宣上、暢中、滲下之劑，而有清熱利溼之功。再加梔子豉湯，取其清熱除煩，養陰之效。黃芩、黃連清上、中焦熱；柴胡、龍膽草清肝火。三方合用，共奏清熱瀉脾，導熱下行之效。