簡化原發性醛固酮增多症的診斷流程，特異性如何？|臨床實戰

conn綜合徵怎麼讀

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導讀：

高血壓是導致全球死亡和致殘的主要危險因素，因此被廣泛關注，而高血壓患者中有一部分是由內分泌代謝疾病——原發性醛固酮增多症（PA，也稱為Conn綜合徵）引起的，而這部分繼發性高血壓並不在少數。

PA不容忽視

PA是一個或兩個腎上腺自發產生過多的醛固酮，導致水鈉瀦留，體液容量擴張抑制腎素-血管緊張素系統，出現高血壓，有20%-30%的患者存在低血鉀。與原發性高血壓一樣，PA並不少見，而且對健康存在危害。PA相比原發性高血壓，能明顯增加心血管疾病的發病率和死亡率。隨著診斷技術的提高，近些年發現，符合生化診斷為原發性醛症者可高達高血壓人群的10%以上，這也成為繼發性高血壓最常見的病因，其中耐藥性高血壓的患病率更是高達30%。

費時的PA診斷

診斷PA非常耗時，分三方面，即檢出試驗、證實試驗和分型檢查。

檢出試驗：也就是醛固酮相關的測定，透過血漿醛固酮/腎素比值（ARR）對醛固酮水平進行測定。

證實試驗：

ARR作為PA篩查試驗有一定假陽性，因此要想確診PA還需要進行其他診斷試驗，避免假陽性。目前主要有4種確診試驗，包括口服高鈉飲食、氟氫可的松抑制試驗、生理鹽水輸注試驗及卡託普利試驗。

分型檢查：

最後需要對PA進行分型，不同型別的PA治療方法不同。PA常見型別為醛固酮瘤（35%）、特發性醛固酮增多症（60%），原發性腎上腺皮質增生（又稱單側腎上腺增生）、腎上腺皮質癌、家族性醛固酮增多症，比如糖皮質激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）。分型診斷方法包括腎上腺影像學檢查和分側腎上腺靜脈取血（AVS），AVS主要區分單側和雙側腎上腺疾病。

簡化診斷的嘗試

因為PA診斷的複雜，2016年美國內分泌學會發布了原發性醛固酮增多症（簡稱原醛症）最新指南，其對PA的診斷流程進行了修訂，其中簡化了證實試驗的標準，指南推薦ARR篩查陽性患者接受1種或以上的確診試驗以確定或排除PA的診斷，不直接對患者進行分型，而新指南中對於自發性低血鉀、血漿腎素低於檢測下限及血漿醛固酮濃度＞20ng/dl的患者無須進行確診試驗。但是，這一條建議的證據質量很低，僅為建議。圖1摘自上述PA新指南。

注：ARR表示血漿醛固酮/腎素值；AVS表示腎上腺靜脈取血；PAC表示血漿醛固酮濃度；實線表示推薦，虛線表示建議。

圖 原發性醛固酮增多症的篩查、確診和分型

新證據補充

本文給出了一些最新的證據，證實了上述簡化診斷流程的可行性。

Umakoshi等人進行了研究，該研究來自九州大學的回顧性橫斷面研究，招募了327名接受證實性卡託普利激發試驗的ARR異常患者，納入研究的患者群與日本其他大型PA人群情況相似。作者證明100％滿足以下標準的患者：1）抑制血漿腎素活性（PRA，<1ng/mL/hr）和2）PAC>30ng/dL（830 pmol/L）或PAC>20ng/dL（550pmol/L）加上3）自發性低鉀血癥，對PA的陽性確認試驗為陽性。這些結果解釋了在某些組中觀察到的陽性證實試驗的高比率，例如澳大利亞包含121名患者的佇列研究中，有93％的生理鹽水抑制試驗為陽性，也就是說有很大一部分的患者檢查是不必要的。在Umakoshi等人的佇列研究中，可以得到有30％的人是可以繞過證實性試驗，這將節省大量的時間和成本。

此外，其他研究者也評估了繞過證實性試驗的標準。Vorselaars等提出，僅ARR具有出色的診斷準確性，因為ARR> 10（PAC以pmol / L計，PRA以fmol / L / sec計）對233例高血壓患者中的94例PA的診斷特異性達94%。在另一項針對173名高血壓患者的研究中，Vivien等人證明93％的ARR升高且PAC>550pmol/L的患者確診了PA。Umakoshi等人加入低血鉀或更高的PAC閾值作為評判標準，可將標準的特異性提高到100％，從而避免了在沒有證實試驗的情況下將非PA患者錯誤診斷為PA，他們證明，在自發性低鉀血癥的情況下，低至10ng/dL（277pmol/L）的PAC對PA的特異性為98％。這些患者即使沒有進行證實性試驗，也可以被診斷出患有PA。但需要注意的是，本文排除了疑似自主性皮質醇過量的患者，這些患者在給予1mg地塞米松後血清皮質醇濃度≥5μg/dl（140nmol/L）。

總之，Umakoshi等人的研究證實，嚴重和中度的高血漿醛固酮濃度PAC>30ng/dL（830pmol/L）或PAC 20-30ng/dL（550-830pmol/ L）與自發性低血鉀症相關，均會受到PA的影響，無需進行證實性測試。這將簡化約30％的患者的診斷過程，考慮到高血壓人群中PA的普遍性，這一數字相當可觀。這對於現實世界中廣泛使用PA篩查和及時針對性治療高血壓至關重要。

醫脈通編譯整理自：Jun Yang， Peter J Fuller。 Simplifying the Diagnosis of Primary Aldosteronism［J］。 The Journal of clinical endocrinology and metabolism。 2020 ， 105 （ 4 ）。

參考資料：

［1］楊淑敏，李啟富。2016年美國原發性醛固酮增多症指南解讀［J］。重慶醫科大學學報。2016。

［2］餘學峰主編。原發性醛固酮增多症［M］。內分泌代謝疾病診療指南。科學出版社。

［3］陳家倫主編。 原發性醛固酮增多症［M］。臨床內分泌學。上海科學技術出版社。