普通外科常見病病歷書寫及病程記錄範例(一)
2021-09-28由 車行的五彩世界 發表于 農業
首次病程記錄應在患者入院幾小時內完成
1
、急性闌尾炎
主
訴
轉移性右下腹痛伴噁心、嘔吐
8
小時。
現病史
該患於
8
小時前無誘因出現腹部疼痛，初表現為上腹部隱痛，
4
小時後疼痛逐漸加重並轉移至右下腹固定，無腰背部及會陰部放散痛，呈陣發性發作，伴有噁心、嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，量共約
200
毫升，未經任何診治，今因腹痛不緩解前來我院就診，門診以“腹痛待查”收入院。病程中患者無咳嗽、咳痰，無心悸、氣短，無呼吸困難，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，患病以來，睡眠不良，食慾欠佳，大小便正常。
2
、病程記錄
何冰，女，
30
歲，該患以轉移性右下腹痛伴噁心、嘔吐
8
小時於
2008
年
06
月
11
日入院。
該病例特點：
1
、青年女性，起病急，病程短。
2
、該患者以腹部疼痛為主症，呈轉移性右下腹部疼痛，伴有噁心、嘔吐。
3
、既往：無結核及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術史。
4
、查體：體溫
36。5
℃，脈搏
80
次
/min
，呼吸
19
次
/min
，血壓
110/70mmHg
。一般狀態良好，自動體位，全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清。心律整，無雜音。專科情況：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹麥氏點壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張。莫菲氏徵陰性，腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肺盰界位於右鎖骨中線第五肋間，肝腎區叩擊痛陰性。聽診腸鳴音
3-5
次
/
分，未聞及氣過水聲，結腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陰性，閉孔肌試驗陰性。
5
、輔助檢查：血常規（
2008-06-11
）：白細胞：
15。0
×
109/L
，中性粒細胞：
79。1%
。
病情分析及鑑別診斷
：
本病人診斷為急性闌尾炎，但應與以下疾病相鑑別
1
、胃十二指腸潰瘍穿孔：病人多有潰瘍病史，表現為突然發作的劇烈腹痛，可有腹璧板樣強直等腹膜刺激體徵，但以上腹部為主，腹部
X
線檢查可見膈下游離氣體，腹穿可抽出含膽汁或食物殘渣。
2
、右側輸尿管結石：多表現為右下腹陣發性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，伴腎區叩痛陽性，尿中可見多量紅細胞。
B
超及
X
線下在輸尿管走行部可見結石陰影。
3
、婦科疾病：異位妊娠破裂：可有月經期延遲，下腹痛，查體：下腹部壓痛、反跳痛陽性等表現，腹穿及陰道後穹窿穿刺可抽出不凝血，超聲及血、尿妊娠試驗陽性有助於診斷。
初步診斷：
急性闌尾炎
治療計劃
1
、二級護理，禁食水。
2
、急檢血常規、尿常規、血凝、血生化、床頭心電圖（
2
小時內完成）。
3
、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術（
6
小時內完成）。
4
、抗感染治療。
2008-06-11
主任醫師查房
張東寶主任醫師檢視患者，病人一般狀況尚可，查體：心肺查體未見異常，右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張，腸鳴音
3-5
次
/
分。結腸充氣試驗陽性，血常規提示白細胞：
15。0
×
109/L
，中性粒細胞百分比
79。1%
。看過患者後指示：根據病史及查體，該患者急性闌尾炎的診斷可以明確，應行急診手術治療，積極完善各項術前準備。已按指示執行。
臨床診斷：
急性闌尾炎
診斷依據：
1
、轉移性右下腹痛伴噁心、嘔吐
8
小時。
2
、查體：右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張，腸鳴音
3-5
次
/
分。結腸充氣試驗陽性。
3
、輔助檢查：血常規（
2008-06-11
）：白細胞：
15。0
×
109/L
，中性粒細胞：
79。1%
。
治療計劃：
1
、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術。
2
、抗感染治療。
2008-06-12 01
：
00
術
後小
結
患者今日急診在硬膜外麻醉下闌尾切除術，術中見闌尾粗大，直徑約
25px
，長約
175px
，充血、水腫，附有膿苔，無穿孔，腹腔內約有滲液
50ml
，術中診斷：急性闌尾炎，行闌尾切除術，術中順利，切除物給家屬看過後送病理檢查。術後安返病房。給予二級護理、禁食水，抗感染及補液治療。
2008-06-13 08
：
00
主任醫師查房
張東寶主任醫師查房，檢視患者後指出：術後第
1
日，患者一般狀態可，切口疼痛可耐受。無寒戰、發熱，無噁心、嘔吐。無腹痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性，餘無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音
2-3
次
/
分。切口敷料整潔。指示繼續禁食水、補液、抗感染治療。鼓勵患者下床活動，促進胃腸蠕動。
2008-06-13
今日為術後第
1
日，患者一般狀態可，切口疼痛可耐受。無寒戰、發熱，無噁心、嘔吐，無腹痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性，餘無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音
2-3
次
/
分。今日繼續禁食水、補液、抗感染治療。
2008-06-14 08
：
00
主治醫師查房
今日杜向陽主治醫師查房，指出術後第
2
日，一般狀態良好，已排氣，未排便，無發熱，無腹痛、腹脹，下床活動自如。查體：心肺聽診無異常，右下腹部切口處壓痛陽性，餘無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音
2-3
次
/
分。指示：今日停禁食水，改為全流食，繼續抗感染治療。切口換藥。
2008-06-14
患者術後第
2
天，自述睡眠好，無腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰。已排氣，進全流食後無不適。給予切口換藥，切口癒合佳，無紅腫及滲出。消毒後予以敷料包紮固定。
2008-06-15
患者術後第
3
天，一般狀況良好，無腹痛、腹脹，無噁心、嘔吐，無寒戰、發熱，排便、排氣良好，活動直如，進食無不適。查體：全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音活躍。切口癒合佳，無紅腫及滲出。
2008-05-23
患者一般狀態良好，進食後無腹痛、腹脹，排氣、排便正常。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音
4
次
/
分。切口處癒合良好，給予常規換藥。患者要求提前出院。勸阻無效，予以辦理出院手續。
3。
手術記錄
患者硬膜外麻醉生效後，取仰臥位
，
術區常規強力碘消毒
，
鋪無菌單。
取右側麥氏切口
，
依次切開面板、皮下組織
，
剪開腹外斜肌腱膜
，
鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌，剪開腹橫筋膜，開啟腹膜，進入腹腔，見腹腔有少許膿性滲出液。沿結腸帶找到闌尾，見闌尾於盲腸下位，長約
150px，
粗約
22。5px
，充血水腫明顯，表面附有膿苔。術中診斷為“急性化膿性闌尾炎”，行闌尾切除術。提出闌尾，處理系膜，鉗夾、切斷、結紮闌尾系膜，於闌尾根部距離盲腸
0。3
釐米處切斷闌尾，殘端消毒滅活後，荷包縫合盲腸漿肌層包埋闌尾殘端。以無菌紗布擦拭腹腔，未見活動性出血。清點器械、紗布無誤後逐層關腹。術畢。
切除之闌尾給病人家屬看後送病理。
4
、術前小結
該患臨床診斷基本明確，符合手術指徵，可手術治療。患者術前檢查已基本完善，各項檢查回報無手術禁忌，術中及術後可能發生情況已充分考慮，並準備好對策，並已向患者及家屬交待並籤手術知情同意書一份，待術。
5
、腹腔鏡闌尾切除術手術記錄
全麻插管，平仰臥位，消毒，鋪巾。三孔操作（如圖）
腹腔鏡探查所見：盲腸與側腹膜大網膜粘連，闌尾張力高，充血呈絳紅色，水腫明顯，長
200px
粗
25px
，近根部
50px
之糞石隆起，位於盲腸後。
腹腔鏡處理：闌尾系膜經超聲刀鬆解動脈施鎖夾
1
枚，闌尾根部施鎖夾
1
枚，靠夾剪斷，闌尾從
B
孔取出。
腹腔沖洗，查無滲血，放氣筋膜縫合、皮下縫合、面板縫合術畢。
切除闌尾家屬過目後送病理。
二、腹部閉合傷
首次病程記錄
該病例具有如下特點特點：
1。
患者女性，
48
歲。
2。
主訴：車禍致左上腹部外傷疼痛
6
小時，伴右側肢體腫脹。
3。
現病史：患者於
6
小時前因車禍致左上腹部外傷疼痛，右側肢體腫脹，出現一過性意識障礙，數分鐘後清醒。有輕度口渴，頭暈。腹痛為鈍痛，較劇烈，呈持續性，無擴散，且進行性加重。同時伴噁心，無嘔吐，無腹脹、肛門停止排便排氣，無便血，排尿一次，無明顯肉眼血尿。急來我院就診，行簡單外固定後，急診行B超及
CT
，
X
線檢查，以“腹部閉合傷”收入院。受傷以來患者無畏寒、發熱；無咳嗽、咳痰，無呼吸困難。伴有右側肢體活動受限。
4。
既往史：既往體健。否認傳染病史；否認高血壓，糖尿病史；否認外傷，手術及輸血史；否認藥物過敏史。
5。
體格檢查：一般情況：體溫
℃，脈搏
次
/
分，呼吸
次
/
分，血壓
/mmHg
，神志清楚，營養良好，被動體位，痛苦病容，平車推入病房，查體可合作。面板、粘膜：色澤正常，未見皮疹，未見出血點，無肝掌及蜘蛛痣，無潰瘍及瘢痕，未及皮下腫塊，肢端溫暖。淺表淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭部及其器官：頭面部無畸形，聽力粗測正常，結膜正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，左
3mm
，右
3mm
，雙側對光反射靈敏，鼻通氣順暢，口腔粘膜完整，頸部：頸部無抵抗，頸靜脈正常，氣管位置居中，甲狀腺未及腫大，胸部：胸廓無畸形，肋間隙正常，雙側乳房未及異常。肺臟：呼吸運動兩側對稱，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺未聞及囉音，右肺未聞及囉音。心臟：心率
次
/
分，心律齊，心音正常，未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術瘢痕；全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區無叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱，
3
次
/
分，未聞及血管雜音。
Murphy
徵陰性。雙側腹股區未及腫塊。肛門、外生殖器未見異常。脊柱正常，脊柱棘突無壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。左側肢體肌張力正常，肌力5級，左側膝腱反射正常，
Babinski
徵陰性。
6。
輔助檢查：
。
輔助檢查：
B
超
：
目前腹腔所查臟器超生未見異常
CT
：
1
、左側額部硬膜下血腫
2
、
脾臟高密度影
3
、右側髕骨粉碎骨折
X-RAY： 1
、右側肱骨骨折
2
、
右側髕骨骨折
3
、右股骨頸可疑骨折
根據患者的外傷病史、症狀、體徵，診斷明確，無需鑑別，目前需嚴密觀察腹部情況，明確是否有腹腔內臟損傷，目前不能排除腸道的損傷
入院診斷：
1。
腹部閉合傷
2。
右上肢骨折，右下肢骨折
3
硬膜下血腫
診療計劃：
1。
一級護理，禁食水。
2。
完善血常規+
PT
系列，心電圖等相關檢查。
3。
注意生命體徵變化，必要時剖腹探查。
4。
請上級醫生查房。
鑑別診斷
該病人診斷為腹部閉合性損傷，可除外（
1
）實質性臟器損傷：病人以內出血症狀為主，早期出現休克，貧血貌，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不明顯。出血量多時可有腹脹和移動性濁音。超聲、
CT
、腹穿有助於診斷。（
2
）空腔臟器損傷：病人以感染中毒症狀為主，腹膜炎體徵，肺肝界下移或消失，腸鳴音減弱或消失。
X
線、腹穿有助於診斷。
初步診斷
腹部閉合性損傷
治療計劃：
1
、二級護理、禁食水。
2
、提檢血常規，血凝，尿常規，肝功、離子、血糖，免疫常規，床頭心電，胸片，
CT
（
2
天內完成）。
3
、請上級醫生會診。
4
、必要時全麻下行剖腹探查術。
主任醫師查房
李東傑主任醫師查房看過病人：患者因車禍腹痛車禍致左上腹部外傷疼痛
6
小時，伴右側肢體腫脹
4
小時為主訴入院。病史體檢及輔助檢查無特殊補充。
查房意見：目前患者有明顯的上腹部痛，以左上腹為重，查體左上腹有壓痛，不能除外腹腔臟器的損傷，但患者生命體徵平穩，腹部沒有明顯的腹膜炎徵象，可以保守治療，主要是補液，嚴密觀察生命體徵及腹部的情況，如果出現休克或腹膜炎加重則急診手術治療。
臨床診斷：
腹部閉合傷
左額部硬膜下血腫
右側肱骨幹骨折
右側股骨幹骨折
右側髕骨骨折
診斷依據：
1。
病史：車禍致左上腹部外傷疼痛
6
小時，伴右側肢體腫脹。
2。
查體：全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。
3。
輔助檢查：
CT
提示左側額部硬膜下血腫，脾臟高密度影，右側髕骨粉碎骨折。
X-RAY
提示右側肱骨骨折，右側髕骨骨折，右股骨頸可以骨折。
診療計劃：
嚴密觀察生命體徵及腹部情況
補液抗感染治療
必要時急診手術治療
病情平穩時轉骨科治療
4
術前小結
該患擬今日急診在全麻下行剖腹探查術，術前備皮，禁食水，胃腸減壓，留置導尿，備血，術中及術後可能發生情況已充分考慮，並準備好對策，並已向患者及家屬交待並籤手術知情同意書一份，待術。
入院日期：
09
年
9
月
8
日
牟淑華
女
48
歲
主訴：車禍致左上腹部外傷疼痛
6
小時，伴右側肢體腫脹。
入院情況：體溫
℃，脈搏
次
/
分，呼吸
次
/
分，血壓
/mmHg
，神志清楚，營養良好，被動體位，痛苦病容，平車推入病房，查體可合作。腹部：腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術瘢痕；全腹柔軟，左上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區無叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱，
3
次
/
分，未聞及血管雜音。
Murphy
徵陰性。雙側腹股區未及腫塊。肛門、外生殖器未見異常。脊柱正常，脊柱棘突無壓痛，右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。
入院診斷：
1
、腹部閉合傷
2
、右上肢骨折，右下肢骨折
3
、
硬膜下血腫
診療經過：入院後予補液吸氧監護，抗感染治療，嚴密觀察生命體徵及腹部情況。患者腹痛明顯減輕，進食後無腹痛及腹脹，無發熱。請骨科醫生會診建議轉骨科治療。
目前情況：體溫
℃，脈搏
次
/
分，呼吸
次
/
分，血壓
/mmHg
，神志清楚，營養良好。腹部平坦，全腹未見外傷痕跡，未見胃型或腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹部無手術瘢痕；全腹柔軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腹部未及包塊；肝、脾、腎區無叩痛，肝濁音界正常，移動性濁音陰性；腸鳴音減弱，
3
次
/
分，未聞及血管雜音。右上肢，右下肢夾板固定，活動受限。
目前診斷：
1。
腹部閉合傷
2。
右上肢骨折，右下肢骨折
3
硬膜下血腫
轉科目的及注意事項：為求骨科手術而轉出，望骨科醫生注意生命體徵
腹部閉合傷
三、膽囊結石
主訴及現病史
主訴：間斷性右上腹疼痛
2
年。
現病史：該患緣於
2
年前無明顯誘因開始出現右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛，腹痛呈間斷性發作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）後腹痛可緩解。於
2010
年
1
月
14
日在四平市愛齡齊醫院行超聲檢查提示：膽囊多髮結石，但未經治療，今為進一步治療來我院，門診以膽囊結石收入院。病程中無寒戰、高熱，無反酸、噯氣，無噁心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃染。患病以來，睡眠不良，食慾欠佳，大小便正常。
專科情況
腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫菲氏徵陰性。肺肝界位於右鎖骨中線第
5
肋間。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區叩擊痛陰性，腸鳴音
3-5
次
/
分，未聞及氣過水聲。
病程記錄
病
程
記
錄
2010-1-22 13
：
10
孫萍，女，
58
歲，該患因間斷性右上腹疼痛
2
年於
2010
年
1
月
22
日入院。
該病例特點：
1
、老年女性，緩慢起病急，病程長。
2
、該患緣於
2
年前無明顯誘因開始出現右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛，腹痛呈間斷性發作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）後腹痛可緩解。於
2010
年
1
月
14
日在四平市愛齡齊醫院行超聲檢查提示：膽囊多髮結石，但未經治療，今為進一步治療來我院，門診以膽囊結石收入院。病程中無寒戰、高熱，無反酸、噯氣，無噁心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃染。患病以來，睡眠不良，食慾欠佳，大小便正常。
3
、既往：無結核及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術史。
4
、查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及腫物，肝脾未觸及，
Murphy
徵陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區叩擊痛陰性，腸鳴音
3-5
次
/
分，未聞及氣過水聲。
5
、輔助檢查：腹部彩超（
2008-06-11
）：膽囊內見多個結石。
病情分析及鑑別診斷
：
本病人診斷為膽囊結石，但應與以下疾病相鑑別
1
、消化性潰瘍：多年胃病史，伴有長期返酸，噯氣，規律性疼痛，週期性發作的特點。胃鏡及鋇餐透視有助於診斷。
2
、膽總管結石：多表現為劍突下劇烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒戰、發熱、黃疸，病情加重時可出現休克和精神症狀。腹部超聲、
CT
、
MRCP
可明確診斷。
3
、膽囊癌：右上腹痛，可放散至肩背部，膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊。常伴有腹脹、體重減輕或消瘦、食慾差、貧血、肝大，甚至出現黃疸、腹水、全身衰竭。
CEA
、
CA19-9
、
CA125
常可以升高，彩超、
CT
或
MRI
有助於診斷。
4
、膽道蛔蟲症：劇烈的腹部絞痛與腹部體徵輕微的不相稱是本病的特點，結合超聲和
ERCP
檢查可明確診斷。
初步診斷：
膽囊結石
慢性膽囊炎
診療計劃
1
、三級護理，低脂飲食。
2
、檢血常規，尿常規，血凝，肝功、離子、血糖，免疫常規，胸片、床頭心電圖（
48
小時內完成）。
3
、全麻下行腹腔鏡膽囊切除術（
3
天內完成）。
4
、請上級醫生會診。
2008-06-11 8
：
00
主任醫師查房
李東傑主任醫師查房，聽取病歷彙報，詳查患者後指出：病人一般狀況尚可，老年女性，緩慢起病，病程長。該患緣於
2
年前無明顯誘因開始出現右上腹部隱痛，伴右胸背部放散痛，無肩部放散痛，腹痛呈間斷性發作，曾予以抗感染治療（具體藥名及劑量不詳）後腹痛可緩解。病程中無寒戰、高熱，無反酸、噯氣，無噁心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃染。患病以來，睡眠不良，食慾欠佳，大小便正常。查體：生命體徵平穩。一般狀態良好，自動體位，全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清。心律整，無雜音。專科情況：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及腫物，肝脾未觸及，
Murphy
徵陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區叩擊痛陰性，腸鳴音
3-5
次
/
分，未聞及氣過水聲。輔助檢查：腹部彩超（
2008-06-11
）：膽囊內見多個結石。指示：病人診斷明確，為手術適應症，無手術禁忌症，術式以腹腔鏡膽囊切除術為宜，行術前準備。
臨床診斷：
膽囊結石
慢性膽囊炎
診斷依據：
1
、間斷性右上腹疼痛
2
年。
2
、查體：腹軟，右上腹深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張。
3
、輔助檢查：超聲：膽囊內見多個結石。
治療計劃：
全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。
術
後
小
結
2008-06-12 01
：
00
患者今日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，術中診斷為膽囊結石、慢性膽囊炎，行膽囊切除術，術中順利，下腹腔引流管
1
枚，切除物給家屬看過後送病理檢查。術後安返病房。給予一級護理、禁食水，中流量吸氧、監護，預防感染及補液治療。
2008-06-13 08
：
00
主任醫師查房
李東傑主任醫師查房指示：術後第
1
日，患者一般狀態可，切口疼痛可耐受。無寒戰、發熱，無噁心、嘔吐。無腹瀉、腹脹，未排氣、排便。查體：無鞏膜黃染，腹部切口處壓痛陽性，餘無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音
2-3
次
/
分，腹腔引流管引出血性液
10
毫升。切口敷料整潔。指示：繼續禁食水，補液、抗感染治療，改為二級護理，拔除腹腔引流管。鼓勵患者下床活動，促進胃腸蠕動。
2008-06-13
術後第
1
日，患者一般狀態可，切口疼痛可耐受。無寒戰、發熱，無噁心、嘔吐。無腹瀉、腹脹，未排氣、排便。查體：無鞏膜黃染，腹部切口處壓痛陽性，餘無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音
2-3
次
/
分。今日繼續禁食水、補液、抗感染治療。
2008-06-14 08
：
00
主治醫師查房
杜向陽主治醫師查房指示：術後第
2
日，一般狀態良好，已排氣，未排便，無寒戰、發熱，無腹痛、腹瀉，下床活動自如。查體：無鞏膜黃染，心肺聽診無異常，腹部切口處壓痛陽性，餘無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音
2-3
次
/
分。指示：今日停禁食水，改為全流食，繼續抗感染治療，切口定期換藥。
2008-06-14
術後第
2
天，自述睡眠好，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰，已排氣，進全流食後無不適，無鞏膜黃染。給予切口換藥，切口癒合可，無紅腫及滲出。消毒後予以敷料包紮固定。
2008-06-15
患者腹腔鏡膽囊切除術後第
3
天，一般狀態良好，進食無腹痛、腹脹，排氣、排便如常。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音
4
次
/
分。切口處癒合良好，給予常規換藥。繼續抗感染治療。
2008-06-15
患者腹腔鏡膽囊切除術後第
4
天，一般狀態良好，進食無腹痛、腹脹，排氣、排便如常。查體：心肺無異常，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音
5
次
/
分。患者要求出院，經勸阻無效後給與辦理。囑患者按時拆線，及出院注意事項。
4
手術自願書簽字
中轉開腹手術。
腹腔內殘留鈦夾、塑膠夾。
手術後腹腔內出血、膽汁漏二次手術。
術後膽道結石再次形成，術後三個月來我院複查超聲。
5
腹腔鏡手術記錄（急性膽囊炎）
患者平臥位，全麻氣管插管，術區消毒，鋪無菌巾。臍上緣縱切口約
37。5px
，無損傷氣腹針穿刺
CO2
氣腹，至
CO2
氣腹壓達
12mmHg
，放置
10mm
套管及腹腔鏡，觀察無副損傷後於劍突下和右肋緣下腹直肌外側放置另外二個套管。改頭高右高位，檢視肝臟表面有粘連，膽囊大小約
300px*100px*75px，
膽囊壁厚，充血，部分被大網膜包裹，膽囊三角肥厚，膽囊張力較大，胃腸道及腹膜未見明顯異常改變。腹腔鏡處理
；
於膽囊體部電燒一小孔，吸出膽汁減張，提起膽囊壺腹部，電鉤切開膽囊三角前後漿膜，顯露出膽囊管、膽囊動脈、膽總管，膽囊管短，直徑約
7。5px
，膽囊動脈為主幹型，直徑約
5px
，膽總管直徑約
17。5px
，膽囊管用鈦夾和鎖夾夾閉後切斷，殘留端為鎖夾，膽囊動脈鎖夾夾閉後切斷，逆行將膽囊從肝床剝離下來，擴大劍突下切口取出體外，電凝肝床止血，沖洗腹腔，肝下留置引流管一根，從右側切口引出，縫合切口，術畢。
術中特殊情況處理：病人膽囊炎症重，結石較大者夾碎取出，創面易出血，故留置引流管一根。
刨開膽囊，有黃色多枚結石，病人家屬過目後送病理。
6
腹腔鏡手術記錄（慢性膽囊炎）
患者平臥位，全麻氣管插管，術區消毒，輔無菌巾。臍上緣橫切口約
37。5px
，無損傷氣腹針穿刺
CO2
氣腹，至
CO2
氣腹壓達
12mmHg
，放置
10mm
套管及腹腔鏡，觀察無副損傷後於劍突下和右肋緣下腹直肌外側放置另外二個套管。改頭高右高位，檢視肝臟表面小結節樣改變，膽囊大小約
200px
×
75px
×
75px，
膽囊壁厚，輕度充血，膽囊三角肥厚，膽囊與周圍組織無粘連，胃腸道及腹膜未見明顯異常改變。腹腔鏡處理：提起膽囊壺腹部，電鉤切開膽囊三角前後漿膜，顯露出膽囊管、膽囊動脈、膽總管，膽囊管短，直徑約
7。5px
，膽囊動脈為主幹型，直徑約
5px
，膽總管直徑約
17。5px
，膽囊管用鈦夾和鎖夾夾閉後切斷，殘留端為鎖夾，膽囊動脈鎖夾夾閉後切斷，順行將膽囊從肝床剝離下來取出體外，電凝肝床止血，沖洗腹腔，肝下留置引流管一根，從右側切口引出，縫合切口，術畢。
術中特殊情況處理：病人患有肝病，創面易出血，故留置引流管一根。
剖開膽囊，有黃色多枚結石，病人家屬過目後送病理。
7
術前小結
該患擬明日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，該患臨床診斷基本明確，符合手術指徵，可手術治療。患者術前檢查已基本完善，各項檢查回報無手術禁忌，術中及術後可能發生情況已充分考慮，並準備好對策，術前行備皮，禁食水，胃腸減壓等術前準備，並已向患者及家屬交待並籤手術知情同意書一份，待術。
四、腹股溝斜疝
1
主訴及現病史
主
訴：右側腹股溝區可復性腫物
4
年。
現病史
該患緣於
4
年前體力勞動後發現右側腹股溝區腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時腫物突出明顯，平臥後腫物消失，無腹脹、腹痛，無噁心、嘔吐，未在意。之後腫物間斷出現，並逐漸增大，現約“雞卵”大小，時可降入陰囊，現為求診治而來我院，門診經檢查後以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。
2
專科情況
增加腹壓後右側腹股溝區可見一約
150px
×
150px
大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質軟，無壓痛，平臥後腫物消失，以手指壓迫內環口腫物不出現，囑病人咳嗽，指尖有衝擊感，透光試驗陰性。左側腹股溝區未觸及異常，雙側睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音
3-5
次
/
分。
3
病程記錄
病
程
記
錄
2008-03-12
李殿君，男，
67
歲，因發現“右側腹股溝區可復性腫物
4
年。”於
2008
年
03
月
12
日入院。
本病例特點：
1。
老年男性，病程較長，起病緩慢；
2。
該患緣於
4
年前體力勞動後發現右側腹股溝區腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時腫物突出明顯，平臥後腫物消失，無腹脹、腹痛，無噁心、嘔吐，未在意。之後腫物間斷出現，並逐漸增大，現約“雞卵”大小，時可降入陰囊，現為求診治而來我院，門診經檢查後以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。
3。
既往史：否認結核病病史，否認糖尿病史，否認藥物過敏史。
4。
查體：增加腹壓後右側腹股溝區可見一約
150px
×
150px
大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質軟，無壓痛，平臥後腫物消失，以手指壓迫內環口腫物不出現，囑病人咳嗽，指尖有衝擊感，透光試驗陰性。左側腹股溝區未觸及異常，雙側睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音
3-5
次
/
分。
病情分析及鑑別診斷：本病人診斷為右側腹股溝斜疝
，應除外以下疾病：
1
、腹股溝直疝：常見於年老體弱者，在腹股溝內側端、恥骨結節上外方出現一半球形腫塊，不伴有疼痛，平臥後腫塊多能自行消失，絕不進入陰囊，極少發生崁頓。與該患不相符。
2
、股疝：疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現為一半球形的突起。平臥回納內容物後，疝塊有時並不完全消失。咳漱衝擊感也不明顯。與本病例不符，可以排除。
3
、交通性鞘膜積液：起床後或站立活動時腫塊緩慢地出現並增大。平臥或睡覺後腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗陽性。超聲有助於診斷。
初步診斷：
右側腹股溝斜疝
診療計劃：
1
、三級護理，普食。
2
、擬提檢專案：血、尿常規，血凝，肝功，腎功，血糖，免疫常規，心電圖，胸片。
2
天內完成。
3
、擬硬膜外麻醉下行無張力疝修補術，
3
天內完成。
4
、請上級醫生會診。
主任醫師查房
張東寶主任醫師查房：患者一般狀態良好，生命體徵平穩，無腹痛、腹脹，無發熱。指示：根據症狀、體徵及輔助檢查，該患診斷“右側腹股溝斜疝”可明確，是手術適應症，綜合各項術前檢查，無手術禁忌症。
臨床診斷：
右側腹股溝斜疝
診斷依據：
1
、發現右側腹股溝區可復性腫物
4
餘年。
2
、查體：增加腹壓後右側腹股溝區可見一約
150px
×
150px
大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質軟，無壓痛，平臥後腫物消失，以手指壓迫內環口腫物不出現，囑病人咳嗽，指尖有衝擊感，透光試驗陰性。
治療計劃：
1。
硬膜外麻醉下行無張力疝修補術。
術後病程記錄
2008-03-17
李殿君，男，
67
歲。入院後診斷為右側腹股溝斜疝。今日在硬膜外麻醉下行右側腹股溝斜疝無張力疝修補術。術中診斷為右腹股溝斜疝。手術經過順利，術後安返病房，給予二級護理。禁食水，切口砂袋壓迫，預防感染、觀察病情變化。
2008-03-18 8
：
00
主任醫師查房
張東寶主任醫師查房：病人術後第一天，患者述切口疼痛，無其他明顯不適。心肺查體未見異常，切口敷料完整，清潔無滲出，區域性輕壓痛，腹平坦，無壓痛，腸音
4
次
/
分，無陰囊腫脹。張東寶主任醫師查房指示：患者現病情平穩，可進流食，餘治療同前。執行指示。
2008-03-18 8
：
00
今日查房：病人術後第一天，一般狀況良好，自述無明顯不適。查體：生命體徵平穩，心肺查體未見異常，切口敷料完整，區域性輕壓痛，腹平坦，無壓痛，腸音
4
次
/
分。進食、二便正常。現病情平穩，觀察病情變化。
2008-03-19
主治醫師查房
杜向陽主治醫師查房：病人術後第二天，患者述切口疼痛減輕，無其他明顯不適。查體：生命體徵平穩，心肺查體未見異常，切口敷料完整，腹平坦，無壓痛，腸音
4
次
/
分，無陰囊腫脹。指示：現病情平穩，今給予切口換藥，餘治療同前，觀察病情變化。上述指示已執行。
2008-03-19
病人術後第二天，患者述切口疼痛減輕，無其他明顯不適。查體：生命體徵平穩，心肺查體未見異常，切口敷料完整，腹平坦，無壓痛，腸音
4
次
/
分，無陰囊腫脹。現病情平穩，今給予切口換藥，切口癒合佳，無紅腫，無滲出。餘治療同前，觀察病情變化。
2008-03-20
病人術後第三天，患者述無切口疼痛，無其他明顯不適。查體：生命體徵平穩，心肺查體未見異常，切口敷料完整，區域性輕壓痛，腹平坦，無壓痛，腸音
4
次
/
分，無陰囊腫脹。現病情平穩，繼續目前治療，觀察病情變化。
2008-03-24
病人現一般狀態良好，自述無明顯不適。查體：生命體徵平穩，心肺查體未見異常，腹平坦，無壓痛，腸音
4
次
/
分，無陰囊腫脹，切口甲級癒合。飲食睡眠可，二便正常。目前患者病情已平穩，今日拆線，治癒出院。告知病人及家屬出院後注意事項，給予辦理出院手續。執行指示。
4
手術記錄
硬膜外麻醉生效後，病人取仰臥位，術區常規消毒，鋪巾，取右側腹股溝上兩橫指平行切口，長約
150px
，切開面板，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經及髂腹股溝神經，分開提睪肌，顯露並遊離精索，於內上方找到白色疝囊，未進入陰囊，切開疝囊見內環擴大，直徑約
50px
，位於腹壁下動脈外側，術中診斷：右側腹肌溝斜疝。術中決定行無張力疝修補術。遊離精索，於靠近腹膜外脂肪處內煙包縫合疝囊，縫合腹橫筋膜及肌層以縮小內環口，使其僅容小指尖透過，補片置於腹外斜肌腱膜下，與腹肌溝韌帶、弓狀下緣及恥骨結節處縫合固定補片，縫合腹外斜肌腱膜，注意外環無狹窄。術中注意保護精索，仔細止血，查無活動出血，清點器械紗布如數後逐層縫合切口，術畢。
術程順利，麻醉理想，術後病人安返病室。
5
嵌頓疝手術記錄
硬膜外麻醉生效後，病人取仰臥位，術區常規消毒，鋪巾，取右側腹股溝上兩橫指平行切口，長約
150px
，切開面板，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經及髂腹股溝神經，切開提睪肌，將內環口處肌層向外側剪開
1
釐米，將嵌頓的腸管提出，見有長約
6
釐米的腸管充血、水腫，顏色呈暗紅色，蠕動良好，用熱鹽水紗布溼敷腸管，腸繫膜用
0。5%
利多卡因封閉，
15
分鐘後，腸管顏色近恢復正常。將此段腸管送入腹腔，於其內側可觸及腹壁下動脈搏動，術中診斷：右側腹肌溝斜疝嵌頓。遊離精索，於靠近腹膜外脂肪處內煙包縫合疝囊，術中決定行無張力疝修補術。縫合腹橫筋膜及肌層以縮小內環口，使其僅容小指尖透過，補片置於腹外斜肌腱膜下，與腹肌溝韌帶、弓狀下緣及恥骨結節處縫合固定補片，縫合腹外斜肌腱膜，注意外環無狹窄。術中注意保護精索，仔細止血，查無活動出血，清點器械紗布如數後逐層縫合切口，術畢。
術程順利，麻醉理想，術後病人安返病室。
6
股疝嵌頓手術記錄
硬膜外麻醉生效後，病人取仰臥位，術區常規消毒，鋪巾，取右側腹股溝上兩橫指平行切口，長約
150px
，切開面板，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經及髂腹股溝神經，於腹股溝韌帶下方可見嵌頓的腸管，不能還納腹腔，術中診斷：右側股疝嵌頓。將右側腹股溝韌帶切開約
12。5px
，切開腹橫筋膜及腹膜，將嵌頓的腸管由股管送入腹腔，並由腹腔內提出，見有長約
1。0
釐米的橢圓形腸壁嵌頓，顏色呈紫黑色，腸壁較薄，用熱鹽水紗布溼敷腸管，腸繫膜用
0。5%
利多卡因封閉，
15
分鐘後，腸管顏色無明顯改變。將此段腸管楔形切除後，全層縫合腸壁並漿肌層包埋，送入腹腔。縫合關閉腹膜。鹽水沖洗後，充分顯露出恥骨梳韌帶，切開腹直肌前鞘深層以減張，在子宮圓韌帶的後方，將腹內斜肌、腹橫肌弓狀下緣縫合至恥骨梳韌帶，共計
4
針，查無活動出血，清點器械紗布如數後逐層縫合腹外斜肌腱膜，皮下及切口，術畢。
術程順利，麻醉理想，術後病人安返病室。
7
直疝手術記錄（無張力）
硬膜外麻醉生效後，病人取仰臥位，術區常規消毒，鋪巾，取右側腹股溝上兩橫指平行切口（切除原切口瘢痕），長約
150px
，切開面板，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經及髂腹股溝神經，切開腹橫筋膜，遊離出恥骨梳韌帶，見直疝三角區有一
3。0*62。5px
的卵圓形脂肪組織突起。術中診斷：右側腹股溝直疝。遊離弓狀下緣及腹膜外間隙，將腹平片平整置於腹膜外脂肪組織前方，使其分別與恥骨梳韌帶、弓狀下緣、恥骨結節骨膜間斷縫合，查無活動出血，清點器械紗布如數後逐層縫合腹外斜肌腱膜，皮下及切口，術畢。術程順利，麻醉理想，術後病人安返病室。
8
斜疝手術記錄
硬膜外麻醉生效後，病人取仰臥位，術區常規消毒，鋪巾，取右側腹股溝上兩橫指平行切口，長約
150px
，切開面板，皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經及髂腹股溝神經，切開提睪肌及精索內筋膜，在精索內前方尋找至疝囊，切開後於內環口內側可觸及腹部下動脈搏動，術中診斷：右側腹肌溝斜疝。遊離精索並用紗布條牽引，於靠近腹膜外脂肪處內煙包縫合疝囊，術中決定行無張力疝修補術。縫合腹橫筋膜及肌層以縮小內環口，使其僅容小指尖透過，補片置於腹外斜肌腱膜下，與腹肌溝韌帶、弓狀下緣及恥骨結節處筋膜縫合、固定補片，縫合腹外斜肌腱膜，注意外環無狹窄。術中注意保護精索，仔細止血，查無活動出血，清點器械紗布如數後逐層縫合切口，術畢。
術程順利，麻醉理想，術後病人安返病室。
9
術前小結
該患擬明日在硬膜外麻醉下行右斜疝無張力疝修補術，該患臨床診斷明確，符合手術指徵，可手術治療。患者術前檢查已基本完善，各項檢查回報無手術禁忌，術中及術後可能發生情況已充分考慮，並準備好對策，術前行備皮，禁食水，留置導尿等術前準備，並已向患者及家屬交待並籤手術知情同意書一份，待術。