中國乳腺癌新輔助治療專家共識（2022年版）

新輔助治療已經成為乳腺癌綜合治療中非常重要的組成部分，

2019年中國乳腺癌新輔助治療專家組就新輔助治療的目的、適應證、評估規範、手術治療原則及新輔助系統治療的策略進行了詳細探討和闡述，結合近兩年新的循證醫學證據和學術理念，對新輔助治療臨床實施規範和治療原則予以更新和說明。

1

、

新輔助治療的適用人群

2021年美國臨床腫瘤學會新輔助治療共識對新輔助治療的適用人群、療效評估、各亞型新輔助治療策略進行了詳細推薦。該共識指出，對於淋巴結陽性或腫塊超過1 cm的三陰性乳腺癌（TNBC），以及淋巴結陽性或淋巴結陰性伴高危因素的人表皮生長因子受體2（HER2）陽性乳腺癌患者，可以優選新輔助治療。而在2020 St。 Gallen專家共識投票中，近60%的專家認為並不能僅憑空芯針穿刺活檢結果提示需要輔助化療而優選新輔助治療。《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範（2021年版）》指出，降期手術、降期保乳、降期保腋窩和體內藥敏等為新輔助治療的主要目的，並由此區分新輔助治療的必選人群、優選人群和可選人群。專家組推薦：①所有患者需要在明確病理學診斷及免疫組織化學（IHC）亞型劃分後，制訂治療策略。②新輔助治療適用人群的篩選包含兩個側重點，必選人群是指有區域性治療需求的患者，如期望新輔助治療後降期手術、降期保乳和降期保腋窩的患者；而優選人群是期望透過新輔助治療瞭解腫瘤對相應治療的反應性，並且根據全療程新輔助治療後是否達到病理學完全緩解（pCR）而制訂後續輔助治療策略，因此更推薦對於有一定腫瘤負荷（T2期或N1期及以上）的三陰性或HER2陽性乳腺癌患者進行新輔助治療。

2

、

新輔助治療前評估

無論初診時是否為可手術乳腺癌，專家組均推薦需等待完整的

IHC結果後進行後續治療策略的制訂。《中國乳腺癌新輔助治療專家共識（2019年版）》已明確指出，對於所有患者均需進行基線、新輔助治療中、新輔助治療後的影像學評估，其中原發灶療效評估需涵蓋超聲及乳腺X線檢查，對於有保乳需求的患者則強烈推薦乳腺磁共振成像檢查。專家組更新推薦：①採用超聲、乳腺X線、乳腺磁共振成像、胸部計算機體層成像（CT）等影像學檢測手段對原發灶、區域淋巴結、常見轉移部位（肝、肺）等進行基線和新輔助治療後的療效評估；②並非所有患者均需實施骨掃描或正電子發射/CT（PET/CT）檢查，然而對於腫瘤負荷較大的患者（如T3期或N2期及以上）建議行骨掃描和（或）PET/CT檢查評估全身潛在轉移病灶；③對於原發灶可採用紋身、體表投影和（或）金屬標誌物予以標識，金屬標誌物可放置在腫瘤中央和（或）腫瘤邊緣，當無乳腺內標識時，體表紋身、腫塊體表投影標識或圖示等外標識，也是各中心在臨床實踐當中可採用的方案；④臨床體檢結合超聲影像對腋窩（區域）淋巴結進行詳細評估，基線時如超聲提示腋窩可疑淋巴結，需行超聲引導下穿刺活檢以明確腋窩淋巴結的狀態。無論是否計劃新輔助治療後降階梯保腋窩，均建議對陽性淋巴結放置金屬標誌物予以標識。

3

、

手術治療規範

3.1

降期保腋窩

結合當前多項國內外指南，中國專家組推薦適用於新輔助治療降期保腋窩的人群需同時滿足：新輔助治療前為

cN1期，新輔助治療後臨床評估腋窩淋巴結陰性、採用雙示蹤技術行前哨淋巴結活檢、取出≥3枚前哨淋巴結且病理學檢查確認陰性的患者，可免除腋窩淋巴結清掃手術。隨著熒光染料作為前哨淋巴結示蹤劑的資料越來越充實，專家組認為熒光染料也可以作為一種較好的示蹤方法，可替代藍染與核素示蹤聯合，但不推薦在核素示蹤不可及時與藍染的聯合。僅有不到60%的專家認同，對於有經驗的外科醫師，可採用藍染單示蹤方式進行新輔助治療後降期淋巴結的示蹤。對於不完全符合降期保腋窩條件的情況，如術中僅取出1~2枚前哨淋巴結 或取出的前哨淋巴結仍有低負荷的腫瘤殘留時，後續的區域性治療需個體化謹慎考量，如對於三陰性和HER2陽性患者，新輔助治療腋窩淋巴結轉陰後，僅取出1~2枚前哨淋巴結，且淋巴結為陰性，部分專家認同可豁免腋窩淋巴結的清掃，並透過放療降低區域性復發風險；對於取出≥3枚淋巴結而石蠟包埋切片病理學檢查中只有1枚淋巴結存在孤立腫瘤細胞（ITC）時，部分專家認為也可選擇性地免除腋窩淋巴結清掃，並透過放療降低區域性復發風險。

3.2降期保乳

對於初始不可保乳的患者，專家組認同新輔助治療降期後多灶性殘留是主要的影響保乳決策的因素，而胚系

BRCA基因突變（BRCA ）也是需要考慮的因素之一。在臨床實踐中，新輔助治療降期後實施保乳手術需要多學科參與和保障，包括詳細的新輔助治療前後原發病灶的定位和療效評估，以及規範化的病理學切緣評估（切緣墨汁染色）。更多專家認同切緣陰性的定義為“no ink on tumor”，也有部分專家認為2 mm及以上是相對安全的切緣。如果石蠟包埋切片病理學檢查結果提示 切緣見不典型增生，並不需要補充全乳切除手術，可予以相應切緣的進一步廣泛切除或後續放療，降低區域性復發風險。專家組認同美國外科醫師協會的推薦，即對於降期獲得保乳機會的患者，如根據新輔助治療後病灶範圍予以切除，當石蠟包埋切片病理學檢查結果提示病灶為灶性退縮時，即便第1次切緣陰性，仍可推薦進一步殘腔廣泛切除，以降低因切除範圍不足而導致腫瘤殘留的可能性。

4

.

全身治療策略

隨著新輔助治療越來越普及，專家組本次著重討論了新輔助治療規範性的初選方案、療效評估策略及根據療效決定後續治療的策略。

4.1

初始治療策略的制訂

專家組認為在臨床實踐當中，不推薦採用

“較弱”方案作為初始方案以篩選敏感人群，推薦採用循證醫學證據提示最強、最有效的方案作為新輔助治療的初選方案，僅高選擇不能耐受化療的患者可嘗試採用免除化療的新輔助治療策略，如對HR+HER2+患者採用內分泌治療聯合HP雙靶治療，HR-HER2+患者採用HP雙靶治療，HR+HER2-患者採用內分泌治療。

各亞型初選方案的選擇：

⑴ 三陰性型：KN522、IMASSION031、NeoTRIP和GeparNuev等多項研究探索了在化療基礎上聯合程式性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）/程式性死亡蛋白配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1） 單克隆抗體等免疫治療的有效性和安全性。鑑於這些研究化療配伍不同（紫杉類藥物聯合鉑類藥物、紫杉類藥物序貫蒽環類藥物、紫杉類藥物聯合鉑類藥物序貫蒽環類藥物等），新輔助治療的療程不一（6或8個療程），主要研究終點和結局不同（pCR或無病生存），同時考慮到目前免疫治療藥物在中國的不可及性，中國專家組認同PD-L1陽性患者擁有更高的pCR率，然而在當前臨床實踐中不應常規推薦化療聯合免疫治療，但仍可考慮在高風險三陰性乳腺癌患者中探索應用。化療仍然是TNBC新輔助治療的基石，蒽環類藥物序貫/聯合紫杉類藥物仍是專家組推薦的優選方案。鑑於Brightness研究提示紫杉類藥物聯合鉑類藥物序貫蒽環類藥物，較紫杉類藥物序貫蒽環類藥物的方案，顯著提高pCR率並改善預後，專家組建議在腫瘤負荷更高的患者中，可採用紫杉類藥物聯合鉑類藥物，序貫或不序貫蒽環類藥物，作為初選的新輔助化療方案。尤其當明確存在BRCA1/2突變時，聯合鉑類的方案更值得被推薦，但聯合PARP抑制劑的方案並未得到專家組的一致認可。

⑵ Luminal型：ALTERNATE研究中新輔助內分泌治療的pCR率僅為1%，改良術前內分泌治療預後指數為0的患者約20%，因此鑑於新輔助內分泌治療效果與化療相比仍有一定的差距，專家組推薦對於絕大多數中高復發風險的Luminal型患者，首選新輔助化療。對於HR高表達、cT1-2N0期患者，參考ADAPT HR+研究在N0-1期、復發評分（recurrence score，RS）<25及新輔助內分泌治療3周後Ki-67增殖指數≤10%的患者中僅使用內分泌治療篩選出了部分可能豁免化療的患者，專家組推薦可在經過完善設計的臨床試驗中對特定的患者嘗試使用新輔助內分泌治療。新輔助內分泌治療策略優選芳香化酶抑制劑（AI）絕經前患者聯合卵巢功能抑制（OFS），目前暫不推薦氟維司群、CDK4/6抑制劑，或與其他內分泌治療藥物的聯合。

⑶ HER2陽性型：TRAIN2、KRISTINE、TRYPHENA等前瞻性臨床試驗均顯示，HP聯合紫杉類藥物和鉑類藥物方案取得了較高的pCR率，2021版NCCN乳腺癌診治指南也提出紫杉類藥物聯合鉑類藥物聯合HP是早期HER2陽性乳腺癌系統治療的優選方案，而蒽環類藥物序貫紫杉類藥物聯合雙靶方案降為可選方案。因此，專家組推薦HER2陽性乳腺癌患者新輔助治療應採用以HP雙靶為基礎的初選方案。

4.2早期療效評估及後續治療策略的制訂

當前實施新輔助治療的一個重要目的，即透過新輔助治療進行體內藥敏研究，在全療程新輔助治療後篩選出

non-pCR患者予以輔助強化治療，從而改善患者的整體預後。針對新輔助治療non-pCR患者，在輔助治療階段加用卡培他濱可提高TNBC患者13。7%的5年無病生存率，而在輔助治療階段加用T-DM1可提高HER2陽性患者11。3%的3年無病生存率。

本專家組再次強調早期療效評估的重要性，並推薦當採用標準新輔助治療方案後，尤其是

4個療程後確認腫瘤退縮不佳，需及時進行多學科討論，更改治療策略

，

區域性治療和（或）系統性治療。專家組就

4個療程標準新輔助治療後臨床評估無應答時，各亞型可手術乳腺癌的後續治療策略選擇進行了詳細探討：

①HER2陽性型，初始採用HP雙靶聯合化療4個療程療效不佳時，更多的專家推薦儘快手術治療，或在多學科團隊保障及密切療效評估的前提下嘗試更換化療藥物並聯合曲妥珠單抗和酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。

②三陰性型，由於初始新輔助化療方案的不同，4個療程後的選擇也不盡相同，多數專家認可4個療程療效不佳時應建議儘快手術治療，並在術後輔助治療中予以化療強化治療，對於使用紫杉類藥物聯合鉑類藥物（PCb）或TAC作為新輔助治療初選方案時，區域性治療的及早介入尤為重要；而對於前期採用蒽環類藥物方案進行4個療程新輔助化療後療效不佳的患者，則可在多學科團隊保障及密切療效評估的前提下嘗試紫杉類藥物聯合或不聯合鉑類藥物的治療方案繼續新輔助治療。

③Luminal型，新輔助化療無效後改用新輔助內分泌治療目前無相應資料，儘早手術治療是合理的選擇，而如果初選新輔助內分泌治療效果不佳時，結合ALTERNATE試驗，新輔助內分泌治療無效患者改用化療後pCR僅為4。8%，專家組仍推薦應該儘早考慮根治性手術治療。

4.3全療程新輔助治療後輔助治療策略的制訂

4.3.1pCR患者

新輔助治療後獲得

pCR的患者整體預後顯著好於non-pCR患者，但輔助治療是否可予以適度的降階梯目前仍缺乏足夠的循證醫學證據。pCR患者若新輔助治療前腫瘤負荷較大，則預後較差。專家組建議：①HER2陽性乳腺癌患者接受足療程HP雙靶聯合化療的新輔助治療後，達到pCR者應繼續維持HP滿1年，即便新輔助治療前低腫瘤負荷的患者，專家組也不推薦輔助治療僅使用曲妥珠單抗單靶治療，而新輔助治療前為高腫瘤負荷時，僅40%專家推薦HP雙靶後繼續1年的TKI強化治療；②TNBC患者足療程新輔助化療後達到pCR，無需進行輔助化療，即便新輔助治療前為高腫瘤負荷，卡培他濱節拍化療1年也不是當前的標準方案。

4.3.2Non-pCR患者

CREATE-X、KATHERINE、MonarchE等研究顯示，不同亞型新輔助治療後的non-pCR患者，採用相應的化療、靶向治療及內分泌治療予以輔助強化，可顯著改善預後。專家組建議：

①HER2陽性型患者足療程新輔助治療後的non-pCR患者，T-DM1是當前的標準治療，當殘留腫瘤負荷較小時，近60%的專家認為可繼續輔助HP雙靶治療，而無論殘留腫瘤負荷的大小，在術後採用T-DM1或HP作為輔助治療後，不推薦採用TKI的輔助強化治療；

②TNBC患者足療程新輔助治療後的non-pCR患者，卡培他濱是當前的標準治療，鉑類藥物或其他化療組合的輔助強化策略，缺少優效性資料［30］；

③Luminal型患者足療程新輔助化療後的non-pCR患者，目前資料還不甚統一。例如，CREATE-X試驗中HR陽性亞組採用卡培他濱強化治療獲益有限，MonarchE試驗中亞組參與阿貝西利2年的內分泌強化治療提示覆發風險的降低，而Penelope B試驗中輔助1年的帕博西利治療並未改善預後，具體採用哪種強化策略，77%的專家推薦可採用常規內分泌治療聯合CDK4/6抑制劑（阿貝西利）予以輔助強化，而卡培他濱也是可選的強化策略。

想了解更多精彩內容，快來關注乳甲外科曹衛剛醫生

邵志敏

，吳炅，江澤飛，等。中國乳腺癌新輔助治療專家共識（2022年版）［J］。中國癌症雜誌，2022，32（01）：80-89。