最新區域性晚期甲狀腺癌手術治療共識，15條重點推薦來了

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區域性晚期甲狀腺癌主要指腫瘤明顯侵犯周圍重要結構如喉返神經、氣管、食管、喉、頸部大血管、上縱隔或廣泛面板肌肉，預後較差，是甲狀腺癌病人主要的死亡原因之一。區域性晚期甲狀腺癌的手術範圍廣、創傷大、風險大、併發症發生率較高，如處理不當，不僅腫瘤容易殘留和復發，還可能危及生命。

為了規範區域性晚期甲狀腺癌手術治療及提高其安全性和有效性，經國內部分專家討論，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會、中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會甲狀腺手術學組及中國中西醫結合學會普通外科專業委員會甲狀腺與甲狀旁腺專家委員會共同編寫了本共識。

推薦分級及涵義：

A：強力推薦。循證證據肯定，能夠改善預後，利大於弊。

B：推薦。循證證據良好，能夠改善預後，利大於弊。

C：推薦。基於專家意見。

I：不推薦或者不作為常規推薦。推薦或反對的循證證據不足、缺乏或結果矛盾，利弊無法評估。

1。術前準備

術前準備包括診斷與評估（專科評估、全身評估），術前檢查（實驗室檢查、常規輔助檢查、病理學檢查和總體評估）。

推薦1：區域性晚期甲狀腺癌病人術前常規行頸部超聲和頸胸部增強CT檢查，必要時補充頸部增強MRI檢查等。（推薦等級A）

推薦2：區域性晚期甲狀腺癌術前建議行FNAC或粗針穿刺組織學檢查明確病理學診斷，必要時行基因檢測。（推薦等級A）

2。手術適應證

■ 手術適應證

影像學高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤，原發或復發，可伴有頸部淋巴結轉移；

FNAC診斷為甲狀腺癌；或頸部淋巴結細針穿刺（FNA）考慮甲狀腺惡性腫瘤細胞，穿刺洗脫液Tg明顯升高；

影像學檢查或喉鏡、氣管鏡、食管鏡等檢查發現腫瘤侵犯喉、氣管、食道、大血管、上縱隔等周圍重要組織。

■ 手術禁忌證

合併嚴重心、肺、肝、腎、腦功能障礙；

嚴重凝血功能障礙；

全身情況差、預期壽命短，手術治療無法延長病人生存期或提高生活質量；

腫瘤分化程度很低或腫瘤侵犯嚴重或廣泛、無法切除。

■ 多學科會診

區域性晚期甲狀腺癌手術範圍較廣，手術時間較長，手術創傷較大，手術、麻醉誘導、插管、拔管風險較高，甚至術中術後需要特殊處理，至少需要麻醉科會診，預約術後重症監護（ICU），必要時需要請咽喉-頭頸外科、血管外科、胸外科、整形外科會診，討論手術風險、最佳術式和應變方案。

■ 術前準備

嚴重貧血患者：術前輸血；

服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物：須停用時間>1周；

服用華法林等抗凝藥：術前換用低分子肝素7d；

高血壓患者：術前1d停服沙坦類降壓藥改為其他類降壓藥，保證血壓控制良好；

存在肝功能不全：給予護肝治療；

營養不良患者：加強腸內或腸外營養；

伴有肺部感染咳嗽：首先控制肺部感染；

術前估計術中可能發生失血較多情況：術前需要備血；

麻醉前或麻醉完成後留置胃管；

儘量準備相應規格的神經監測管和甲狀旁腺保護措施，如奈米炭負顯影技術和PTH試紙檢測技術；

術前預防性應用抗生素，留置導尿管。

■ 手術資質

推薦3：區域性晚期甲狀腺癌需要由經驗豐富的高年資外科醫師進行診治。建議MDT討論，共同制定診治方案及聯合手術，以提高切除率，更好地保護器官功能，降低手術風險和併發症發生率。（推薦等級B）

3。手術治療

在保證手術安全的前提下，儘可能完成R0切除，可明顯延長生存期，降低複發率；即使僅能達到R1切除（即僅顯微鏡下腫瘤殘留），通過後續131I治療或區域性外放射，仍能獲得良好的區域性控制率；對於重要組織或器官的重建，須慎重；須嚴格控制手術併發症。區域性晚期甲狀腺癌的治療應在根治腫瘤和提高生活質量間取得平衡，合理應用損傷控制和加速康復外科理念。

■ 喉返神經侵犯

規範熟練地應用術中神經監測，有利於快速尋找、辨認、分離喉返神經，減少喉返神經暫時性損傷和永久性損傷（推薦等級A）。

推薦4：術中喉返神經監測有助於尋找、保護、判斷神經功能狀態以及術中決策。分離喉返神經時，需要了解術前雙側聲帶功能和腫瘤侵犯程度。爭取至少保護一側喉返神經功能完好，以避免氣管切開，在區域性晚期甲狀腺癌手術中非常重要。（推薦等級A）

■ 甲狀旁腺功能保護

區域性晚期甲狀腺癌手術往往需要切除雙側甲狀腺+行單側或雙側中央區淋巴結清掃，術後容易併發暫時性甚至永久性甲狀旁腺功能減退。

推薦5：除非明確腫瘤侵犯，否則應儘量原位可靠保護上位甲狀旁腺及血供；對於下位甲狀旁腺，應注意仔細分辨和原位保護，如不慎切除和血供不佳，應儘快移植。（推薦等級B）

■ 氣管侵犯的處理

頸段氣管被甲狀腺兩葉和峽部覆蓋呈“Ω”型環繞，是區域性晚期甲狀腺癌容易侵犯的部位，一旦侵犯，可引起呼吸困難，手術切除是惟一治癒的手段。

推薦6：氣管外膜表面受到侵犯，可行區域性削除；氣管壁或腔侵犯，行袖狀切除後端端吻合或窗式切除後鎖骨膜瓣修補；廣泛侵犯切除後，宜行遊離複合組織瓣修復，或喉曠置，遠端氣管造口。（推薦等級B）

■ 食管侵犯的處理

區域性晚期甲狀腺癌或部分中央區轉移淋巴結可侵犯食管，尤其是左側，常同時伴有喉返神經侵犯或氣管侵犯。侵犯食管後可逐漸發展引起吞嚥困難、消化道出血，推薦行手術切除。

推薦7：對於區域性晚期甲狀腺癌侵犯食管，僅侵犯肌層時，可切除肌層後縫合或附近肌瓣覆蓋；侷限全層侵犯，切除後可縫合修補；範圍廣泛的全層侵犯，切除後可用帶蒂或遊離皮瓣、遊離空腸等方式修補。（推薦等級B）

■ 喉及下嚥侵犯的處理

甲狀腺位於喉下方，甲狀腺癌單純侵犯到喉或下嚥比較少見，常同時伴有氣管的侵犯。

推薦8：甲狀腺癌侵犯喉下嚥較少見，如為淺層浸潤，可以區域性切除；如浸潤較深，可能需行半喉切除或喉次全切除術。（推薦等級B）

■ 頸部大血管侵犯的處理

術前應仔細評估胸、頸、顱內動靜脈形態與通暢情況，查體瞭解頸動脈、上肢動脈搏動情況，測量並比較雙上肢血壓，觀察頭面部靜脈迴流情況。

推薦9：甲狀腺癌侵犯頸內靜脈壁，甚至癌栓形成，多可直接切除，但須保持對側頸內靜脈通暢。頸動脈侵犯少見，多為外膜累及，可以仔細剝除；對於動脈全層侵犯，切除後多須移植自體靜脈或人工血管，注意術前認真評估腦供血情況和防止腦梗死致偏癱。（推薦等級B）

■ 面板肌肉廣泛侵犯的處理

甲狀腺癌單純侵犯頸部面板和肌肉較少見。切除後，創面留下較大面板、組織缺損，難以直接縫合，需要採用帶蒂或遊離肌皮瓣修復。

推薦10：區域性晚期甲狀腺癌廣泛侵犯面板肌肉，切除後，建議可用遊離或不遊離的帶蒂肌皮瓣等修補充填，以保護頸部重要器官。（推薦等級B）

■ 縱隔侵犯的處理

推薦11：甲狀腺癌原發灶可能侵犯上縱隔血管，或上縱隔存在明顯淋巴結轉移，建議胸骨劈開手術。也可嘗試腔鏡輔助下縱隔淋巴結清掃。（推薦等級C）

4。併發症防治

■ 術後出血

術後出血是甲狀腺手術最嚴重的併發症之一，出血較少時即可明顯壓迫氣管，導致喉氣管水腫狹窄，引起呼吸困難、窒息甚至死亡，兇險程度遠甚於身體其他部位術後出血，必須高度重視和積極防治。

■ 術後感染

包括術後頸部淺表感染和術後頸深部感染。

■ 乳糜漏

頸部淋巴結清掃術後乳糜漏發生率為1%~3%。

■ 呼吸困難

區域性晚期甲狀腺癌術後發生呼吸困難風險增高，且可能造成嚴重後果。常見原因包括：術後出血、雙側喉返神經損傷、氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸道分泌物阻塞、氣管塌陷等。

推薦12：術後對於喉頭水腫以及氣管壓迫、痙攣、堵塞等危急併發症須儘快行氣管插管或氣管切開術，開放氣道。（推薦等級A）

■ 食管瘻、咽瘻和氣管瘻

5。其他治療

如經皮無水酒精注射和各種消融技術等，目前僅限應用於手術困難或無法耐受手術的病人，且應僅限在經驗豐富的醫學中心開展，作為一種手術替代方法，不應廣泛推廣。

推薦13：不應該對可手術切除的甲狀腺癌進行經皮無水酒精注射和消融等治療。（推薦等級I）

6。術後管理

包括PTH血鈣監測，留置引流管，觀察有無聲音嘶啞、吞嚥時是否嗆咳，鎮痛、祛痰、引流管護理，合理運用加速康復外科和損傷控制手術理念，足夠營養支援和引導病人做頸部康復運動等。

推薦14：重視區域性晚期甲狀腺癌圍手術期管理和併發症的處理。在MDT模式下綜合管理，並進行長期密切隨訪。（推薦等級A）

7。後續治療與隨訪

推薦15：區域性晚期甲狀腺癌切除術後，應行131I和內分泌抑制治療，必要時輔以分子靶向藥物等綜合治療。（推薦等級B）

隨著分化型甲狀腺癌發病率的升高，區域性晚期甲狀腺癌病人並不少見，外科手術切除是絕大部分病人的首選治療手段，有時甚至是挽救生命的緊急措施。需要由經驗豐富的甲狀腺外科或頭頸外科醫師診治，與超聲科、放射科、內分泌科、核醫學科、病理科、放療科、腫瘤科、介入科、康復科，以及麻醉科、重症醫學科、咽喉科、胸外科、血管外科、整形外科、骨腫瘤科等多學科協作診治，結合每個病人的情況制定個體化治療方案，儘量切除病灶，術後適當輔以抑制治療、131I治療等，以獲得較好療效。

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本文整理：玉醬