心衰合併急性腎損傷，這個治療方案值得推薦！

腎功能損傷是心衰患者的常見併發症之一，沙庫巴曲纈沙坦鈉片對心衰患者的腎功能有何影響？一項對PARADIGM-HF研究的事後分析給出了積極的結果。

點評專家

季曉平教授

季曉平教授，主任醫師，博士生導師，山東大學齊魯醫院心內科副主任，山東省醫學會心血管病學分會主任委員，中國醫師協會心血管病學委員會全國委員，中國醫師協會腫瘤心臟病分會副主任委員，中國醫師協會心力衰竭專業委員會常委，中國醫師學會心臟重症分會常委；中國醫師學會雙心專家委員會常委，國家食品藥品監督總局新藥評審專家，國家自然基金評審專家，多家雜誌編委及審稿人。承擔或參加863、973、十一五、十二五、十三五、國家自然等課題，發表論文三百餘篇。

一箭雙鵰：心衰藥物可帶來腎功能獲益

基於PARADIGM-HF研究結果，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物已被迅速被寫入各國心衰指南，沙庫巴曲纈沙坦鈉片也很快在歐美和中國陸續獲批上市。

除了改善心功能、減少心衰症狀，沙庫巴曲纈沙坦鈉片是否還能為患者帶來其他的獲益？腎功能損傷是心衰患者的常見併發症之一，沙庫巴曲纈沙坦鈉片對心衰患者的腎功能有何影響？一項對PARADIGM-HF研究的事後分析給出了積極的結果。

PARADIGM-HF研究共納入了8，399名射血分數下降的心衰（HFrEF）患者，隨機分配到兩組接受沙庫巴曲纈沙坦鈉片與依那普利治療。研究者透過對所有患者腎小球濾過率（eGFR）的持續隨訪，評估了沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療對心衰患者腎功能的影響。結果顯示，與依那普利組相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片組的

eGFR

降低幅度更小，從而證實，該藥物可延緩心衰患者的腎功能下降。

此外，在對另一項PARADIGM-HF試驗事後分析中，研究人員對患者（3784位糖尿病患者、4615位非糖尿病患者）隨訪期間中估算的eGFR的變化進行評估，發現糖尿病患者eGFR下降速率明顯快於非糖尿病患者，

沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療組的患者eGFR下降速率相較於依那普利組更慢，糖尿病患者在腎功能方面的受益更大

。

真實病例見證ARNI治療心衰合併急性腎損傷患者效果顯著

病例

（本病例由中山大學附屬第五醫院黃茵醫生提供）

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病例資料

患者女，65歲，因“

反覆頭暈20餘年，再發伴咳痰、胸悶氣促2天

”入院。

現病史：

患者20年前無明顯誘因反覆出現頭暈，昏沉感，無噁心、嘔吐，無四肢麻木及抽搐等，測血壓最高達180/90 mmHg，診斷為“

高血壓3級

”，長期服用降壓藥物治療，具體不詳，血壓控制可，時有波動，波動時常伴頭痛、嘔吐等不適，曾先後多次就診於我院。

患者2天前再次出現頭暈，性質同前，並伴咳嗽、咳痰，多量黃色黏痰，難以咳出，伴胸悶氣促和全身肌肉痠痛，無畏寒、寒戰，無黑朦、暈厥，無腹痛、腹瀉，無噁心、嘔吐，測血壓171/70 mmHg左右，頭暈症狀持續，嚴重影響日常生活，為求進一步診治就診於我院，門診擬“高血壓”收入我科。

既往史：

既往診斷為

冠心病10餘年

。既往有腦梗死病史，經住院治療後好轉出院，遺留右側肢體乏力。患者2015年5月曾查頭顱CTA提示交通動脈瘤，於外院行動脈瘤彈簧圈置入治療。

體格檢查：

一般情況：體溫 36。6 ℃，呼吸 18 次/分，脈搏 61 次/分，血壓 145/62 mmHg。

專科情況：雙肺底可聞及散在幹、溼性囉音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起及凹陷，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線內側0。5 cm，無震顫，無心包摩擦感，叩診心界無擴大，心率61 次/分， 心律不整齊、心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查：

肌鈣蛋白 0。0660 μg/L，NT-前端B型鈉尿肽（NT-BNP） 3040 pg/ml，尿素 11。5 mmol/L，肌酐 142 μmol/L，尿酸 508 μmol/L，葡萄糖 8。5 mmol/L

圖1。 患者入院心電圖檢查

圖2。 患者入院超聲心動圖檢查結果：LVEF 37%

肺部CT檢查：

1、雙肺下葉、左肺上葉下舌段以及右肺中葉內側段少許纖維增殖灶；

2、雙肺支氣管炎；

3、心臟增大、主動脈及冠脈鈣化；

4、胸椎退行性變、骨質疏鬆；胸7椎體變扁，胸10椎體上緣許莫氏結節形成。

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初步診斷

1、心律失常，陣發性心房顫動，左房稍大，心力衰竭，

心功能III級

（NYHA分級）；

2、高血壓3級（極高危組）室間隔增厚；

3、左後交通動脈瘤介入術後 ；

4、糖耐量異常；

5、高尿酸血癥；

6、急性缺血性腎損傷；

7、陳舊性腦梗死；

8、雙肺支氣管炎。

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治療方案

表1。 初始治療方案

為求進一步改善心衰症狀及強化控制房顫心室率，故調整用藥方案如下：

表2。 調整治療方案

經過調整用藥，患者胸悶氣促症狀較前好轉，尿量增多，基礎心率可控制在80 次/分，複查

肌鈣蛋白及NT-BNP降低

。

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治療效果及隨訪

圖3。 患者出院門診隨訪心超檢查結果

圖4。 患者門診隨訪NT-BNP檢查結果

圖5：患者門診隨訪腎功能檢查結果

患者症狀平穩並予以出院，出院帶藥遵調整用藥方案。出院後連續隨訪半個多月觀察對比，效果如下：

1、患者出院後出入量平衡，血壓心率達標；

2、無再發心衰急性加重症狀，生活可自理；

3、心臟結構功能較前有所改善：左室射血分數（LVEF）從37%（2018。12）上升至45%（2019。1）（對比第二次超聲心動圖結果）；

4、複查NT-BNP及肌鈣蛋白逐漸下降。

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病例小結

患者老年女性，65歲，房顫、冠心病、肺部感染導致的慢性心衰急性加重。

在患者血壓及腎功能可耐受的情況下從50 mg bid 起始，連續使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片半月餘，患者心衰症狀及心臟結構逆轉明顯，大大改善患者預後及提高生活質量。

後續治療可在患者血壓可耐受範圍內將沙庫巴曲纈沙坦鈉片用量逐漸增加至100 mg bid，並密切監測血壓、腎功能、心功能及心臟結構引數變化情況。

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專家點評

1、該病例資料完善，病例典型，診療思路清晰，很有教學價值。

2、但是病人的診斷存在不明確之處，建議針對鑑別診斷行病因篩查（是否存在冠心病、心功能減退的原因等），以求予以更加精確的治療。

3、心臟彩超示，患者左室內徑只有40 cm，導致射血分數（EF）降低的結構異常並不明顯，如考慮存在節段性室壁運動異常，建議進一步行冠脈檢查，以明確冠脈供血情況。