常規手術VS介入手術，都不完美！病人還有救嗎？不僅有，還創造了一個新紀錄

浙江24小時—錢江晚報記者 張苗 通訊員 王蕊 胡梟峰

心臟瓣膜病是我國一種常見的心臟疾病，其中，主動脈瓣狹窄是65歲以上老年人最常發生的心臟瓣膜病之一，嚴重影響老年人群生活質量和壽命。但高齡及其他因素往往成為手術治療的掣肘，也促使醫學家們不斷創新醫療技術、最佳化治療方案，重新整理醫學發展空間。

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在打造“醫學高峰”的程序中，浙江大學醫學院附屬第一醫院心胸外科一直潛心鑽研、引領攻堅。近期，該科就成功實施了浙江省首例心臟免縫合瓣膜植入手術，截至目前，已完成該類術式3例。

七旬大爺主動脈瓣狹窄，保守治療情況越來越差

台州的趙大爺就是第一個享受“技術福利”的人。今年79歲的趙大爺4年前因為長期的胸悶不適，在當地醫院被確診為中度主動脈瓣狹窄。主動脈瓣就像門一樣一開一關，心臟裡的血液透過這扇門流向全身，而趙大爺由於年齡大引起主動脈瓣退行性病變，也就是門的開關壞了，只能開條縫隙，導致心臟裡的血液流出受阻。但由於當時情況並不是很嚴重，再加上老人家對手術治療非常排斥，家人就選擇了保守的藥物治療，並一直堅持複查隨訪。

最近一段時間，趙大爺覺得身體狀況越來越差了，“胸悶氣急更加明顯了，沒走幾步路就覺得喘不過氣”，不僅如此，他的雙下肢還出現了水腫的現象，活動能力也下降，每天都躺在家裡，連吃飯都要家人端到床上。當地醫院診斷為重度主動脈瓣狹窄並伴鈣化，內科治療效果不明顯，必須接受外科治療。但當趙大爺終於下定決心手術的時候，危重的病情和極高的術中風險，卻又讓手術醫生一籌莫展，建議他們到浙大一院就診。

術前患者主動脈根部CT重建顯示主動脈瓣嚴重鈣化

常規手術風險巨大，創新技術規避風險

一路驅車直上杭城，家人慕名找到了浙大一院心胸外科心臟病中心副主任李任遠主任醫師。

經過詳細檢查發現，趙大爺不僅重度主動脈瓣狹窄並伴鈣化，更糟糕的是射血分數（EF值）僅為35%。“正常人的瓣膜質地柔軟，幾乎半透明，但這個患者的主動脈瓣鈣化範圍達到數釐米，相當於一堆石頭堵在門口，門就打不開了”，李任遠解釋，射血分數反映了心臟收縮功能，正常都在50%以上，趙大爺由於長期的心肌勞損導致心功能已經很差，必須儘快手術。

但難題出現了：

1、高齡病人

瓣膜置換的病人集中在60-75歲人群，趙大爺近80歲的高齡本身就是一個挑戰。

2、高危患者

同時，他的射血分數不僅遠低於正常值，也比患有同種疾病的其他患者低，心功能極差，成為常規手術的高危因素。

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手術過程也“步步兇險”“

1、心肌缺血

一方面，手術體外迴圈過程中，心臟需要停跳，心肌沒有供血，這對本就已經很差的心功能來說是一個重要打擊。

2、缺血時間長

另一方面，除了去除鈣化部分，對新換的瓣膜精確縫合，需要耗費較多時間，心臟缺血時間增加又是另一個打擊

多重因素疊加，如果患者接受常規手術，手術風險的機率大大增加。而介入手術雖然可以實現瓣膜置換，但不能去除鈣化部分，不能徹底清除病灶，在手術精準性方面也存在一定瑕疵。

常規手術和介入手術各有長短，如何尋找一種更為穩妥的治療方式？李任遠建議趙大爺嘗試一種新型的免縫合瓣膜。

儘管這種瓣膜的置換也需要開胸，但去除了鈣化部分後，安裝上術前精確測量、選擇的免縫合瓣膜，瓣膜就像“船錨”一樣牢牢卡在主動脈根部，成功避免了常規手術使用縫線縫合固定的過程，大大縮短了主動脈阻斷時間和體外迴圈時間，提高了手術安全性，為伴有嚴重臨床症狀和血流動力學不穩定的高危患者提供了一種可行的治療方式。該技術在國外已經推廣使用，但在浙江省內尚無開展先例。

3月8日，心胸外科馬量主任醫師和李任遠主任醫師聯手為趙大爺成功實施了浙江省首例免縫合主動脈瓣膜植入術。手術十分順利，術後第1天就拔除氣管插管，術後第3天即轉回普通病房。最近一次的複查顯示瓣膜功能良好。

心胸外科心臟病區馬量主任（左）李任遠主任（右）與患者術後合影

據心胸外科心臟病區主任馬量主任醫師介紹，新型免縫合瓣膜和常規主動脈瓣膜置換術及經導管瓣膜植入術相比具有以下優點：

1、可以完全除去有病變組織的瓣膜。

2、使瓣膜和個體解剖結構達到一致。

3、由於最低限度的捲曲摺疊瓣膜小葉，可以使整個過程無損傷地完成。

4、瓣膜是自錨定（無需縫合）、自擴張，容易完成瓣膜的植入，並有很好的可視性。

5、可以縮短心肺旁路時間。

6、只需要最小的侵入性心臟外科過程即可達到外科手術的最優結果。

免縫合瓣膜植入技術在國外已被證明是可行和安全的，不但可以改善血流動力學指標，還透過縮短主動脈阻斷時間有效提高安全性。

但目前因使用壽命尚未確定，暫不適用於年輕且病情較輕的主動脈瓣狹窄的患者，浙大一院開展的每一例這種術式，都是密切結合患者病情需要，並經過嚴格的倫理審查，在術後也會對患者進行密切長期的隨訪。

在浙大一院心胸外科，每年都有100餘例像趙大爺這樣的重度主動脈瓣狹窄患者，相信隨著醫學技術的創新和免縫合瓣膜技術的不斷改善，將有更多病情危重的主動脈瓣狹窄患者從中獲益。