子宮如孕20周，開啟腹腔，到處都是小結節……

原創 田勝男 醫學界婦產科頻道 收錄於話題#紅房子女性健康研究所11個

本文涉及專業知識，僅供醫學專業人士閱讀參考

子宮肌瘤也“不簡單”

正值泉城濟南的金秋時節，天高雲淡，我的診室來了一位神色焦慮的周女士。

她告訴我：檢查發現子宮肌瘤11年了，當時肌瘤很小，月經沒有變化，也沒有腹部不適，就沒當回事，也未定期複查。

2年前偶然一次體檢發現肌瘤突然增大，直徑達7+cm，建議手術治療。

但因無明顯症狀，沒考慮手術治療。

1個月前複查時，彩超檢查結果提示：“子宮多發肌瘤，大者位於左前壁，大小約9。8*8。9*8。7cm，邊界尚清；內回聲欠均質。

詳細詢問患者的基本情況之後，考慮為多發性子宮肌瘤，結合周女士的病史、輔助檢查，我建議她住院手術治療。

婦科檢查：外陰陰道無異常，宮頸II°糜爛，宮體前位，如20周妊娠大小，形態欠規則，可觸及表面肌核樣隆起，界限達盆壁，活動度差，雙附件區未觸及明顯異常。

輔助檢查及腫瘤標誌物均無明顯異常。

與周女士討論手術方案後，因周女士保留子宮意願強烈，我們決定進行經腹子宮肌瘤剔除術。

開啟腹腔，到處都是小結節

1

手術治療

2020年11月12日，手術方案按原定計劃進行。

開啟腹腔後，周女士的子宮已經接近20周妊娠大小，最大肌核位於子宮左前壁，直徑約10cm。

子宮左側腹膜、右側圓韌帶處腹膜表面，結直腸及腸繫膜表面、大網膜表面多發散在粟粒樣小結節，直徑約0。2-0。5cm，似平滑肌瘤。

這究竟是什麼呢？

術中，我們切除了部分大網膜，送快速病理示：梭形細胞腫瘤，傾向平滑肌瘤，部分細胞輕度異型。

行子宮肌瘤剔除，見肌核質軟，再次送快速病理示：平滑肌腫瘤，區域性細胞中度異型性，冰凍切片未見壞死，確診需待常規病理。

向家屬講明目前病情，結合病理結果提示區域性細胞異型性，手術方式定為：全子宮切除術+大網膜部分切除術+雙側輸卵管切除術。切除部分大網膜，餘大網膜未見肉眼可見病灶，術後檢查部分腸管表面仍見散在小平滑肌瘤，檢查無活動性出血。

術後病理報告（2020-11-19）：“子宮、大網膜”播散性腹膜平滑肌瘤病。

最終診斷：播散性腹膜平滑肌瘤。

LPD是什麼？

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，但病理型別有很多種，LPD為其中一種。特點是多發性的肌瘤小結節播撒種植於大網膜、腹膜、子宮直腸陷凹及盆腹腔臟器表面，類似惡性腫瘤的種植，大部分於術中發現。

上面這個病例是一例典型的術中發現的LPD。

目前LPD的發病機制仍不明確，存在醫源性種植、激素、遺傳、腹膜間質幹細胞化生等學說，但是LPD的生理病理過程仍不清楚。

A：醫源性種植學說：隨著越來越多的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的開展，LPD的病例逐漸增多，可能是由於此類手術需藉助於高速旋轉的電動葉片粉碎器把肌瘤粉碎為小塊組織。

這個過程不可避免的產生小的腫瘤碎片，這些組織殘留於腹腔、盆腔中得以種植，與周圍組織形成新生血管獲得血液供應，逐漸發展為LPD。

B：激素學說：LPD的發生與雌激素有重要關係，有研究證明，妊娠、口服避孕藥、卵巢顆粒細胞瘤、卵巢過度刺激、激素替代治療等導致雌激素升高的情況均與LPD的發生有關，LPD的發生率隨著雌激素水平的下降而下降。

C：遺傳學說：國外有研究發現，LPD存在X染色體雜合性缺失及8、12、17號染色體異常，但相關報道較少，仍需進一步研究。

D：化生學說：有報道發現LPD病灶中可檢出由間充質幹細胞分化而來的成熟平滑肌細胞及肌纖維母細胞，這說明LPD可能由間充質幹細胞分化而成。

這麼多小結節，身體會有啥症狀嗎？

LPD臨床特點：LPD無典型臨床症狀、體徵，部分患者表現為盆腔壓迫症狀如腹痛、腹脹、尿頻及尿儲留等，也有患者表現為月經改變、進行性痛經、月經不規則流血等。

LPD的診斷大部分LPD患者的腫瘤指標正常，輔助檢查也無特異性，術前診斷比較困難，術前需要結合患者的既往病史、症狀、專科查體、手術史及相關輔助檢查，應考慮到LPD的可能，此外，需與腹膜癌、消化道間質瘤、婦科腫瘤等鑑別。

目前LPD的診斷需要依靠病理診斷。

LPD預後較好，需要規範治療

結合患者年齡、生育要求、病變範圍等，治療方式分為保守治療和手術治療。

保守治療方式有藥物性卵巢去勢、應用GnRHa、芳香化酶抑制劑等藥物治療。

考慮採取手術治療方式的無生育要求的患者，可行全子宮切除術+雙側附件切除術+腫瘤切除術（切除肉眼可見的、可切除的肌瘤）；

有生育要求的患者，可考慮切除肉眼可見腫瘤或結節，保留患者生育功能，術後可降低雌、孕激素水平，如應用GnRHa或芳香化酶抑制劑等，從而抑制腫瘤的生長或復發。

對於術前腫瘤體積較大且高度懷疑LPD的患者，可提前應用GnRHa，待腫物縮小後再行手術，可減少術中出血及降低手術難度。

周女士術後給予醋酸亮丙瑞林3。75mg/次，每28天皮下注射1次，共6次。患者術後1月複查恢復順利，未訴特殊不適。

LPD的預後較好，惡變率約10%左右，如惡變，則預後不良，術後需定期密切隨訪。

參考資料：

［1］Miyake T，Enomoto T，Ueda Y，et al。A Case of Disseminated Peritoneal Leiomyomatosis Developing after Laparoscope-Assisted Myomectomy［J］。Gynecologic&Obstetric Investigation，2009，67（2）：96-102。

［2］Disseminated peritoneal leiomyomatosis after laparoscopic supracervical hysterectomy with characteristic molecular cytogenetic findings of uterine leiomyoma［J］。Genes Chromosomes&Cancer，2010，49。

［3］Heinig J，Neff A，Cirkel U，et al。Recurrent leiomyomatosis peritonealis disseminata after hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy during combined hormone replacement therapy［J］。European Journal of Obstetrics Gynecology&Reproductive Biology，2003，111（2）：216-218。

［4］Tavassoli F A，Norris H J。Peritoneal Leiomyomatosis（Leiomyomatosis Peritonealis Disseminata）［J］。International Journal of Gynecological Pathology，1982，1（1）：59-74。

［5］Harris J A，Swenson C W，Uppal S，et al。Practice patterns and postoperative complications before and after US Food and Drug Administration safety communication on power morcellation［J］。American Journal of Obstetrics&Gynecology，2016：98。e1-98。e13。

上海市科委科普專案資助（專案編號：20DZ2311000）

本文首發：醫學界婦產科頻道

本文作者：田勝男

本文稽核：復旦大學附屬婦產科醫院 邱君君 唐曉燕

原標題：《子宮如孕20周，開啟腹腔，到處都是小結節……》