腹腔局灶性脂肪壞死的典型影像你知道幾種？

作者：腹部醫學影像論壇

腹腔局灶性脂肪壞死的典型影像學徵象及其鑑別診斷

腹腔局灶性脂肪壞死是一種臨床常見的腹部脂肪病變，常以腹痛為首發症狀就診，發病機制是由於各種內源性組織代謝障礙或外源性創傷及手術引起的脂肪組織炎性反應及壞死。 肥胖、劇烈運動、創傷和近期腹部手術史 是主要的危險因素。由於大部分腹腔局灶性脂肪壞死是一種自限性疾病，臨床處理方法與其他急腹症不同，因此非常需要依靠影像學方法及時診斷並區分鑑別，避免不必要的手術和過度治療。腹腔局灶性脂肪壞死的典型影像學徵象及其主要鑑別診斷。 腹腔局灶性脂肪壞死的分型腹部脂肪包括腹壁脂肪、腹腔內脂肪和腹膜後脂肪，其中，腹腔內脂肪主要分佈於腹膜、腸繫膜以及腹腔臟器附件如腸脂垂中。腹腔脂肪壞死包括多種分型，臨床較為常見的包括 腹腔包裹性脂肪壞死、大網膜梗塞、腸脂垂炎以及胰腺炎相關性局灶性脂肪壞死。 大網膜梗塞和腸脂垂炎有時在影像上難以鑑別，由於這兩種病變的發病原因都是腹腔內脂肪的急性自限性炎性反應，並且都可以出現急性或亞急性腹痛症狀，因此，在鑑別困難時可以統一使用腹腔內局灶性脂肪梗塞（intraperitonealfocalfatinfarction，IFFI）這一診斷術語。腹盆部CT成像是局灶性脂肪壞死最有效的影像診斷方法。

1.腹腔包裹性脂肪壞死

腹腔包裹性脂肪壞死是一種良性病變，由缺血改變或外傷導致脂肪組織損傷的結果，並導致壞死的脂肪與周圍組織分離，進一步引起炎性細胞浸潤介導的炎症反應和組織損傷，誘發脂肪壞宕機化形成薄壁或厚壁的纖維囊。在隨訪患者中，例1和例2中的包裹性脂肪壞死是內源性損傷的結果，而例3中的是由於外源性機械損傷所致。包裹性脂肪壞死的臨床表現無特異性，常表現為腹痛。一般自然病程為自限性的，隨發病時間推移病灶逐漸減小，如例1中包裹性脂肪壞死的體積 較小，周圍脂肪間隙清晰，且患者沒有腹痛症狀，可能處於自然病程中的後期。腹腔包裹性脂肪壞死偶爾會伴發感染，例2中所示即為脂肪壞死感染後形成膿腫的表現。 腹腔包裹性脂肪壞死在CT上常表現為腸繫膜或腹膜 走行區的包裹性團塊影，內部可見脂肪或無強化的壞死組織，周圍的纖維包裹可強化。 團塊較大時具有一定的佔位效應，有時與脂肪肉瘤難以鑑別。兩者的鑑別要點在於，脂肪壞死是炎性病變，在觸診時可有區域性觸痛，而脂肪肉瘤是起源於原始間葉組織的惡性腫瘤，一般無觸痛。 脂肪肉瘤發現時瘤體常較大，沿各間隙侵襲性生長是其特點，而脂肪壞死沒有侵襲性，不會侵及鄰近器官。 在隨訪觀察病灶隨時間的演變過程中，包裹性脂肪壞死一般隨時間程序而逐漸減小，但脂肪肉瘤則通常隨著時間的推移而變大。

例1女，60歲。因乏力1周入院。下腹部橫斷面平掃 CT影象（圖1）顯示右中腹部一類圓形脂肪密度影，邊緣見 高密度包裹，周圍脂肪間隙清。結合臨床表現及後續隨訪診斷為腹腔包裹性脂肪壞死。

例2 女，52歲。因間斷腹痛2個月餘，發現腹腔佔位性病變1d入院。腹盆部橫斷面增強CT影象（圖2，3）顯示 腹腔腸繫膜走行區不規則團片狀異常強化灶，內部可見無強化壞死區，邊緣包裹可見強化，周圍見絮狀模糊影，與腸管分界尚清。病理診斷為腹腔腸繫膜包裹性脂肪壞死伴感染及膿腫形成。

例3男，50歲。主因30d前被方向盤撞傷，腹痛進行 性加重入院。下腹部橫斷面平掃+增強CT影象（圖4，5）顯 示中腹部腸繫膜區域性脂肪密度增高，周圍見絮狀滲出，增強 後見強化的薄壁包裹，與腸管分界不清。病理診斷：腹腔腸繫膜外傷性包裹性脂肪壞死。

2.大網膜梗塞

大網膜是覆蓋在胃、小腸和結腸前方的4層腹膜結構。 由於血供豐富，大網膜梗塞的發生率較低，但右側邊緣血供 相對較少， 因此大網膜梗塞一般發生在右側 。例4中是右側發生的大網膜梗塞，出現鈣化表明病程較長。大網膜梗塞分為原發性和繼發性， 原發性多為大網膜扭轉或靜脈血栓所致，繼發性大網膜梗塞常發生在創傷或腹部手術後。 左側大網膜梗塞雖然罕見但也可發生，在例5中就隨訪到 1例左側發生的大網膜梗塞。大網膜梗塞的臨床表現常為突然發作的右下腹痛和壓痛，與臨床急腹症難以鑑別，一般 無發熱和其他胃腸道症狀。

大網膜梗塞的典型影像學表現為大網膜區團塊狀或卵圓形不均勻脂肪密度影或較大的包裹性軟組織腫塊影，腫塊一般>5cm 。大網膜梗塞 常位於前腹壁和橫或升結腸之間、對應大網膜的位置，並且右側多發 。

特徵性的位置是與其他腹腔脂肪壞死病變的重要鑑別點，網膜梗塞的預後常常較好，在大多數患者中，網膜梗塞是一種自限性的良性疾病，炎症反應隨著收縮和纖維化而消退，最後完全癒合。當 病灶較小時需要與腸脂垂炎相鑑別。值得注意的是，大網膜梗塞約15%發生於兒童，但腸脂垂炎主要見於成人。

例4女，76歲。反覆上腹痛8個月，再發半個月入院， 既往有食管癌手術史。下腹部橫斷面平掃CT影象顯示右 側大網膜區一個類橢圓形軟組織密度影，其內見斑片狀脂肪密度和斑點狀鈣化影（圖6）。病理診斷：（左中下腹包塊）大網膜脂肪壞死伴肉芽腫形成伴鈣化，診斷為大網膜梗塞。

例5男，52歲。左下腹疼痛不適5d入院。腹部CT平 掃（圖7）示左中腹近腹壁處團片狀模糊影。診斷為左中腹 部大網膜梗塞。 3。腸脂垂炎 腸脂垂為沿結腸帶兩側分佈的小突起，起自結腸帶的漿膜面，內含脂肪和小血管。腸脂垂炎是腸脂垂的缺血性梗塞，常見的發病原因為腸脂垂扭轉或中央引流靜脈自發性血栓栓塞。 腸脂垂炎常發生在 20~50歲 的患者， 女性和肥胖人群 多發。常見的 發病部位為直乙狀結腸和回盲部 ，其中，直乙狀結腸佔所有發病部位一半以上。例6中的腸脂垂炎即發生在乙狀結腸旁，是腸脂垂炎最典型的位置。

腸脂垂炎的病程通常是自限性的，臨床表現為與梗塞位置相關的壓痛和反跳痛。 腸脂垂炎典型的CT表現為靠近結腸的小的、卵圓形的脂肪密度增高區域包繞一環形軟組織，中心常可看到圓點，表示血栓形成或內出血 。腸脂垂炎有時需要與大網膜梗塞相鑑別，鑑別

要點

包括： 大網膜梗塞特徵性位於前腹壁和橫或升結腸之間、對應大網膜的位置，右腹前壁常見，而腸脂垂炎好發於左半結腸；大網膜梗塞與結腸腸壁不直接相連，而腸脂垂炎靠近結腸；腸脂垂炎常有中心高密度，呈“中心點徵”，而大網膜梗塞一般不會出現；大網膜梗塞一般較大，直徑常>5cm，而腸脂垂炎體積較小。

例6女，29歲。下腹部疼痛2d入院。腹盆部橫斷面 平掃CT顯示乙狀結腸右側旁一卵圓形脂肪密度影，周圍見 軟組織環，並可以看到腸脂垂炎中心點狀影，診斷為腸脂垂 炎（圖8）。

4.胰腺炎相關性脂肪壞死

胰腺炎相關性脂肪壞死是一種特殊型別的腹腔脂肪壞死，往往發生於重症胰腺炎 。

其發病機制是由於胰腺炎釋放脂肪分解酶，引發腸繫膜或腹膜脂肪受損，啟用脂肪組織內炎症細胞和介質的活性，加重胰周脂肪的炎症反應和壞死。根據最新指南，起病4周內的胰周壞死物稱為急性壞 死物積聚，4周後囊壁成熟稱為胰腺包裹性壞死。腹痛是最 常見的臨床表現，也可以表現為壞死物積聚產生的佔位效應，可壓迫膽管引起膽道系統的擴張。 胰腺包裹性壞死的典型CT增強影象表現為胰腺內或周圍的液性病變及不規則軟組織壞死結節，周圍形成包裹，其內密度不均勻，增強後壞死組織不強化，而纖維包裹強化，可表現為一定的佔位效應，而急性壞死物積聚由於囊壁未成熟不形成包裹。 胰腺炎相關性脂肪壞死部分需要與腸繫膜或腹膜轉移相鑑別，胰腺炎病史是重要的鑑別點。

例7 男，27歲。因腹痛2d入院（入院日期2018年12 月27日），既往2個月前有重症壞死性胰腺炎病史（首次因 急性胰腺炎入院日期為2018年10月20日）。輔助檢查：超敏C反應蛋白44。6 mg/L，澱粉酶153 IU/L，均升高。行腹部 橫斷面CT增強影象顯示，胰腺體尾部周圍脂肪間隙模糊， 見片狀液性密度影及多發壞死物積聚，周圍見軟組織包裹，增強壞死物不強化，包裹可見環形強化（圖9，10）。臨床診斷：胰腺炎伴胰周壞死物包裹。 腹腔局灶性脂肪壞死是腹部脂肪組織透過多種機制發生的炎症和壞死過程，臨床表現常類似於臨床急腹症，如急性憩室炎和急性闌尾炎等。

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