學習《傷寒論》第318條

腎為髒，髒為陰；況腎屬癸水，癸水為陰水，居北方；水本性寒，故腎為少陰寒水之髒。

土克水乃正常之生理功能，但這種正常功能必須在脾腎功能相互協調的基礎上才能得以實現。

倘若在脾土虛弱不足的情況下能不能去克水呢？這就需要商討了。

大家知道脾主四肢，四肢之陽氣的布達，需不需要中央脾土之氣的輸送呢？答案一定是需要的，否則脾怎麼去主導四肢呢？

中醫說的四肢是活人的四肢，活人的四肢是有溫度的，所以說在脾土功能正常，脾胃陽氣充足的情況下才能體現脾主四肢的能力。

剛才講過在脾土虛弱的情況下無力剋制腎水，而腎陽不足的時候由於陰水太盛會反過來克土，中醫謂之“水侮土。”

相侮：侮，即欺侮，有恃強凌弱之意，相侮是指五行之間的剋制次序遭到破壞，出現逆向剋制的異常相剋現象，又稱“反克”。因此，相侮的次序與相剋的次序正好相反。即：木侮金，金侮火，火侮水，水侮土，土侮木。

清代醫家黃元御在註解《傷寒論》318條時說“寒水侮土，四肢厥逆。其人或肺逆而為咳，或木鬱而為悸，或土溼木遏而小便不利，或寒氣凝滯而腹中痛，或清氣沉陷而洩利下重者，是皆土鬱而木賊也。宜四逆散，甘草、枳實培土而瀉滯，柴胡，芍藥疏木而清風也”。

黃元御認為318條是由於寒水侮土，土虛溼重，致肝木過度克劃脾土，使肝木陷於溼土之中，出現肝木乘土即“溼鬱木賊”之證，也即現在所說的“肝鬱溼滯”。今述於此供大家參習。

請看《傷寒論》318條原文如下：

少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。

（提要）現代醫家在學習本條時多以藥以方測證，認為本條為肝胃氣滯，陽鬱致厥的證治。

（釋義）

本條主症雖冠以“少陰病，四逆”，但無少陰病提綱證及全身性虛寒證候的表現，治療上用四逆散而不用四逆湯，以方測證此條絕非陽虛陰盛之少陰病，所以說本證之四逆的程度也相當輕微，與少陰陽虛陰盛之四逆有著本質區別。辨證當屬少陰陽氣鬱遏於裡，氣機不暢，影響肝胃，陽氣不能外達於四末所致。正如明代醫家李中梓所說：“此證雖雲四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是以逆冷”。治療當以四逆散疏肝和胃、調暢氣機、透達鬱陽。

本條主症除四逆外，有五個或然證，在五個或然證中洩利下重為本證之眼目，洩利下重是指腹瀉下利時伴有裡急後重。

洩利下重是由於木邪乘土，肝氣不舒所致。柯韻伯曾說：“條中無主證，而皆是或然證，四逆下必有闕文，今以洩利下重四字，移至四逆下，則本方乃有綱目”。確有見地。

少陰腎陽是一身陽氣之根本，今少陰陽鬱，肝胃氣滯，氣機失常，臟腑失助，或易被寒邪所乘，或易兼水邪內生，故有或然之證產生，如肺寒氣逆則咳，在治療上加姜、味以溫肺而收氣逆；飲邪凌心則悸，在治療上加桂枝以通陽；水氣不化則小便不利加茯苓以利水；脾陽失助、寒邪內乘則腹痛加附子以溫陽散寒；中寒氣滯則洩利下重加薤白以通陽行氣。

仲景四逆散原方如下：

甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙幹）、柴胡、白芍。

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、乾薑各五分，並主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令圻。洩利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內腸中，煮取一升半，分溫再服。

（方解）柴胡行氣解鬱、和暢氣機，透達鬱陽；枳實行氣、芍藥和營益陰而調肝脾；炙甘草緩急和中。合而成方，使氣機條暢，鬱陽得伸，肝脾調和則肢厥自愈，腹痛瀉利下重遂止。

至於方後加減法，當隨證選用，究心研習使藥證對應。

張令韶曰：枳實形圓臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃絡，芍藥疏洩經絡之血脈，甘草調中，柴胡啟發陽氣而外達，陽氣通，而四肢溫矣。

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