超五成2型糖尿病患者有脂肪肝，罪魁禍首是肥胖！

脂肪肝與糖尿病是“難兄難弟”

中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會常委

中日友好醫院消化內科主任醫師

杜時雨

糖尿病患者在關注血糖、血脂水平，關注心腦血管和腎臟等器官的同時，也需要關注另一個重要的人體臟器——肝臟。2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝的患病率是非2型糖尿病患者的5倍，相對應的，診斷為2型糖尿病是脂肪肝患者進展為肝硬化和肝癌最大的危險因素。

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肥胖是2型糖尿病和脂肪肝的共同危險因素

我們都知道，不是所有2型糖尿病患者都有非酒精性脂肪肝，也不是所有脂肪肝患者血糖都會升高。那麼，是什麼因素導致糖尿病和脂肪肝聯手威脅人類健康呢？

第一大罪魁禍首是肥胖。肥胖是2型糖尿病和非酒精性脂肪肝的共同危險因素，也是促使糖尿病損害更多靶器官轉變為脂肪肝的一大原因。一個被大家認可的標準是身體質量指數（BMI），BMI超過24為超重，超過28為肥胖。需要注意的是，體重正常但腰圍肥胖（男性＞102釐米，女性＞88釐米）的脂肪肝患者全因死亡風險是腰圍正常患者的1。5倍，發生心血管相關死亡事件的風險是2。6倍。因此，生活方式干預和減重對糖尿病和脂肪肝都非常重要。

生活方式的改變（包括低熱量飲食和適度的體力活動）可以顯著改善脂肪肝患者的肝臟脂肪變性、肝臟損傷和纖維化，在預防或延緩糖尿病高危人群中糖尿病的發生方面也非常有效。適度運動可以增加機體代謝能力，控制能量攝入尤其是嚴格控制碳水化合物的攝入，可以改變肝臟內脂肪酸的代謝，從而逆轉脂肪肝。除此之外，糖類的代謝也可以得到改善。減重應該以半年內體重下降5%~10%為目標，另外，對於嚴重肥胖BMI＞30的患者，可以根據醫生的建議進行藥物減重和減重手術的治療。

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糖友胰島素抵抗會誘發脂肪肝

胰島素抵抗是聯合糖尿病和脂肪肝的第二大因素。胰島素抵抗對糖尿病患者而言並不陌生，胰島素抵抗發生時，糖在體內無法增長代謝，轉而合成脂肪儲存在體內。因此，糖尿病患者體內發生胰島素抵抗可以誘導脂肪生成。脂肪組織和肝臟之間存在交流，機體內脂肪組織功能障礙與胰島素抵抗是促使脂肪肝發生的關鍵事件。更為重要的是，胰島素抵抗誘導集體發生全身性炎症反應，全身炎症反應會影響肝臟、動脈血管、心肌、腎臟等多個器官疾病的發生。因此，除了脂肪肝外，動脈粥樣硬化、慢性腎臟疾病也在糖尿病患者中更為常見。

有研究表明，2型糖尿病和肥胖都與脂肪肝發生的風險增加獨立相關，而胰島素敏感性的改善與脂肪性肝炎和肝臟纖維化的組織學改善呈正相關。胰島素抵抗改善的方法與肥胖異曲同工。首先，限制碳水化合物的攝取可以改善胰島素抵抗，如減少面、米飯、飲酒等，進食富含高纖維含量的粗糧；其次，大量運動可以增加胰島素的受體，從而使降糖效能受損的胰島素恢復其本來的效果；最後，口服降糖藥，尤其與減輕體重相關的降糖策略、規範治療心血管疾病，對非酒精性脂肪肝治療也具有獲益。

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全球超五成2型糖尿病患者患有脂肪肝

隨著全球肥胖率的增加，非酒精性脂肪肝已成為世界範圍內最常見的慢性肝病。流行病學研究表明，2型糖尿病患者中非酒精性脂肪肝的全球患病率估計超過55%，預計37%的2型糖尿病患者會發生脂肪肝。酒精性脂肪肝在男性中的發病率高於絕經前女性，絕經前女性患肝臟纖維化的可能性低於絕經後。

據估計，在接受肝活檢的非酒精性脂肪肝患者中，約60%的患者存在脂肪肝，41%的脂肪肝患者存在肝臟纖維化。在晚期纖維化患者中，約22%的患者會在3年內發展為肝硬化，2%的患者會在3年內發展為肝癌。此外，由於非酒精性脂肪肝和2型糖尿病之間的密切關係，大多數脂肪肝患者死於心臟代謝性疾病，而不是肝臟相關的疾病。因此，針對2型糖尿病和心血管代謝危險因素的治療可能是最有效的治療方法。

值得注意的是，與西方人群相比，亞洲人群尤其是南亞人群2型糖尿病和動脈粥樣硬化、血脂異常更為常見。有研究假說提出，原因在於亞洲人群更容易出現腹部內臟脂肪的堆積，這些內臟脂肪堆積與血脂、血糖異常和心血管疾病的風險增加相關。內臟脂肪細胞較皮下脂肪細胞大小更小，卻可以在進餐期間更穩定地儲存更多的甘油三酯，在進餐後有更多的脂肪酸從脂肪細胞轉移至迴圈血液中，進而導致甘油三酯和膽固醇合成增加，肝臟分泌的載脂蛋白也增加。因此亞洲人代謝相關的疾病患病率高於西方人群。

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代謝性脂肪肝的新藥療效值得期待

在脂肪肝的多種代謝性合併症中，糖尿病似乎是最重要的危險因素和臨床預測因素。由於非酒精性脂肪肝和2型糖尿病之間的相互作用，針對胰島素敏感性和高血糖的治療，以及將代謝性疾病作為一個整體治療的有效藥物正在被大量研究。

其中，二甲雙胍作為一線降糖藥物尚未被證明對脂肪肝的治療有益處；胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物被證實在臨床上可以改善肝臟組織學，包括減少脂肪變性、炎症和肝纖維化，且吡格列酮可能與羅格列酮相比更加有效，不良反應更少；胰高血糖素樣肽-1（GLP1），例如利拉魯肽、度拉魯肽和賽馬魯肽等藥物治療脂肪性肝炎和肝纖維化的相關臨床試驗結果仍有待進一步驗證；鈉-葡萄糖共轉運體2（SGLT2）抑制劑已被批准用於減重和降低重大心血管事件的風險，有多個臨床試驗證實達格列淨治療可以在降低血糖水平的同時減少肝臟脂肪含量，降低肝酶水平，降低肝硬度。這些新藥的療效值得期待，但也需要更大規模的臨床試驗進行驗證。

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編輯 || 董超 萬濤

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