診斷脊柱不穩？可不僅僅是滑脫這麼簡單

背中脊椎感覺一動一動是什麼訊號

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我們放射科醫生在影像診斷工作中，經常看到頸椎或腰椎滑移的表現，“脊柱不穩定”的診斷就隨手而來了，卻很少有去深入瞭解脊柱不穩定的病因病理和完整的影像表現，導致很大一部分診斷過度和診斷失誤，或者漏診斷。在骨科和康復科醫生眼中，確實鬧了一些笑話。

比如前些天一個骨科醫生來找我們科室看一張腰椎正側位片，因為放射科醫生未看到椎體滑移，寫的正常報告，結果這位臨床醫生一看就說典型的脊柱不穩定，並道出理由，給我科同志看了比較詳細的專業資料，當時我們除了虛心學習外，只有流汗的份了。

所以，我們放射科醫師們要想成為臨床各科的影像專家，需要自身不斷的繼續學習，今天我們就先將“脊柱不穩定”的相關專業知識做一些蒐集和整理，供同仁們共同學習參考，不對的請指正。

1、需要預先了解的知識：

脊柱的運動節段：即脊柱的基本功能單位，是指相鄰兩個椎體及其間的椎間盤、關節突關節以及韌帶結構等。

正常脊柱的穩定性：是由椎間盤、椎間小關節及韌帶共同維持，並受周圍神經、肌肉和胸腹壓等的影響。

脊柱的穩定性在力學範疇內以剛度來度量。

2、臨床脊柱失穩的力學病因

暴力的方向可以透過X、Y、Z軸。

脊柱有六種運動。

Y軸上：軸向壓縮、軸向牽拉和逆時針或順時針旋轉

X軸上：屈、伸和左右側方移動

Z軸上： 側屈和前後方向移動

3、脊柱失穩病因

外傷性：例如脊柱骨折、脫位

退變性：椎間盤退變致脊椎滑脫

峽部性：脊椎峽部不連或疲勞骨折不癒合而致脊椎滑脫等。

醫源性：由於腫瘤、狹窄等原因而手術切除關節突，從而造成脊柱不穩定。

破壞性：如脊椎結核、腫瘤、感染等

4、定義

脊柱運動節段的剛度下降，使在生理載荷下，脊柱運動節段上產生的移位大於正常的生理範圍（出現過度活動或異常活動），從而出現的脊柱畸形、神經症狀和不能忍受的疼痛。最常見於：

最常見的脊柱不穩定：

上頸椎不穩（枕頸不穩及寰樞關節不穩兩類）

下頸椎不穩（頸2～3椎節以下的頸椎椎節不穩定）

腰椎不穩

5、臨床表現

5。1 症狀：

急性發作，可有慢性腰痛史，發作時常有非常輕微的外傷史誘因，多數患者沒有神經根壓迫症狀。

疼痛常為雙側性，兩側可有不同，疼痛可由下腰部和臀部向腹股溝及下肢放射，很少波及膝關節以下。

不穩交鎖現象強迫體位，特別是由前屈位轉為直立位時發生。

疼痛劇烈、持續時間短，經休息、制動及物理治療可在3-4天內緩解，但易復發。

5。2 體徵：

患者出現下腰痛時，脊柱出現畸形，如腰椎前凸的消失和加大、腰椎向側方移位。

腰椎棘突間可見或可觸及臺階感。

6、診斷標準

6。1 上頸椎不穩的診斷指標專案測值

滿足以下三項條件可診斷

a 寰枕軸向旋轉 ＞８度

b 寰枕軸向位移 ＞１mm

c 寰樞軸向旋轉 ＞45度

d 寰樞前間距 ＞４mm

e 寰樞後間距 ＜13mm

f 寰樞側間距之差 ＞＝２mm

g 寰樞側間距之和 ＞＝6。9mm

6。2 下頸椎不穩的量化診斷

White等採用順序破壞韌帶的方法總結出下頸椎不穩的量化診斷標準，總分大於等於５為不穩定。

a 前柱破壞或喪失功能（2分）

b 後柱破壞或喪失功能（2分）

c X線診斷：休息位：相對矢狀面位移>3。5mm （2分）、相對矢狀面成角>11度（2分）；伸屈位：矢狀面位移>3。5mm（2分）；矢狀面旋轉>20度（2分）。

6。3 腰椎臨床及其相對應的影像學改變

以下五點若滿足前兩項，同時滿足後三項之一者即可診斷臨床不穩。

a 腰椎動力位片（過屈與過伸的側位X線片示）鄰近的椎體間矢狀成角超過15°或位移超過3mm，L5-S1大於4mm。

b 影像學有明顯的椎間盤、椎小關節等退變並排除其他疾病。

c 反覆發作的下腰痛，或活動或輕微的用力即可引發下腰痛。

d 休息或用圍腰、支具外固定治療可緩解。

e 腰椎內固定手術史。

6。4 White等腰椎不穩定的影像學診斷標準

White等透過對體外腰椎運動範圍的生物力測試及文獻回顧，認為靜態測位X線片上椎體水平位移＞4。5mm或相鄰椎體矢狀位成角＞22°即可確立診斷，並認為動態側位X線片相鄰錐體矢狀位成角（L1—2，L2—3，L3—4）＞15°、L4—5＞20°，、L5—S1＞25°可診斷為腰椎不穩，

此標準目前為多數學者所採用。

7、影像示例

a 腰椎正位（下圖）：

側方移位

椎體旋轉（棘突影不成線）

不正常的傾斜

兩側椎弓根影排列不對稱

所有組成關節的移位

b 腰椎側位（下圖）

移位（矢狀面移位和成角移位）

椎間隙變窄

牽拉性骨贅（牽張性骨刺）

L3承重線前移

椎間小關節退變

椎間隙上下緣硬化，成一條線

真空現象

c 過伸過屈位（下圖）：

椎體向前異常移位（前屈明顯）

椎體向後異常移位（後伸明顯）

椎間隙上下緣成角大於11°

“脊柱不穩定”是一個需要結合臨床資料的綜合表述，不是單靠影像去診斷確立，當我們放射醫師們發現相關脊柱不穩定的上述指標時，需要在影像報告中明確描述，為臨床診治提供便利。

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