這類乙肝患者即使肝功能正常也要抗病毒治療

案例

女性患者38歲，母嬰感染，乙肝五項顯示“小三陽”，20歲檢查病毒陰性。

父親因為肝癌去世。患者2017年，病毒3次方，查B超肝形態未見明顯異常，肝臟包膜尚光滑，實質回聲不均勻、增粗、脾大提示，肝功能膽紅素偏高，谷丙五十多。

HBV DNA2016年以前一直是2次方，17年底檢查HBV DNA3。38+03，近期檢查是4。42+03，肝功能依然是膽紅素偏高，肝功能轉氨酶從17年到現在都是偶爾偏高一點，多數正常。

這種情況下，我是否應該抗病毒治療，怎麼治療？

案例解析

首先總結一下患者情況，38歲，有肝癌家族史，“小三陽”狀態，轉氨酶輕度升高，在正常值上限的1-2倍之間，病毒定量3次方，根據提交的這些條件，是還沒有達到我國指南上抗病毒的標準。

但是，患者38歲，年齡偏大，並且有肝癌家族史，這個時候需要引起重視，而且出現了轉氨酶的輕度升高，建議她去做評估肝臟纖維化情況的檢查，最好是做肝穿刺，來明確肝臟情況，再考慮是否抗病毒治療。

我國《2015年版乙肝防治指南建議》的啟動抗病毒治療的條件要求：

對於HBeAg 陽性患者，HBV DNA ≥20 000 IU/mL，10的4次方（相當於105 複製/ml ）；

對於HBeAg陰性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL，10的3次方（相當於104 複製/m l ）；

ALT水平：

一般要求ALT持續升高≥2×ULN（超過3個月）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN；

但是，對持續HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療。

1、存在明顯的肝臟炎症（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療；

2、ALT持續處於1×ULN至2 ×ULN之間，特別是年齡大於40歲者，建議行肝穿或無創性檢查明確肝臟纖維化情況後給予抗病毒治療；

3、ALT持續正常（每3個月檢查一次，持續12個月），年齡大於30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿或無創性檢查明確肝臟纖維化情況後給予抗病毒治療。

總結

以上提供的治療觀點，都是得到國內外指南中認可的觀點，可能在臨床上，臨床醫生也會根據實際的臨床經驗來判斷是否提前或延後抗病毒治療。

在很多實際臨床上，是否開始抗病毒治療並不能照搬指南中的一些標準，出現以下情況時，就要多聽從臨床醫生的建議。

第一，在定期檢查的情況下，最重要的指標就是ALT。但是並不是所有ALT超過正常值上限2倍的的情況都是乙肝活動的情況。

隨著生活質量的提高，脂肪肝的患病率越來越高，脂肪肝會引起轉氨酶的升高。如何來區分乙肝患者ALT升高是乙肝造成的或是脂肪肝造成的。

建議大家控制體重，因為一旦ALT升高，醫生也很難判斷具體原因。如果能排除其他原因，如果ALT升高超過80，這個時候是需要抗病毒治療的。

對於脂肪肝，我們可以計算標準體重，以身高，cm為單位-105，如果你超過標準體重，就有可能有脂肪肝。

第二，ALT水平在1-2倍之間，是否需要治療？

引起高度重視的ALT水平比正常上限高，但是未達到2倍，這個時候最好做肝活檢，做病理檢查，這個時候確定是否需要治療。

炎症指標：2級以上；纖維化指標：2期以上，這時是需要考慮抗病毒治療的，特別是炎症指標達到2級以上的。

第三，HBV低水平陽性，大於5次方，有肝癌，肝硬化家族史，這些人即使ALT保持在正常水平下，30歲以上的人，建議做肝活檢來評估是否需要抗病毒治療。

其實在歐洲指南中是可以建議直接抗病毒治療的。但我國抗病毒的條件相對比較保守，可以做個肝穿刺檢查來明確。

最後我們說一下，為什麼肝硬化患者不論病毒高低，只要檢測出病毒都需要抗病毒治療？

肝硬化患者如果病毒陽性叫做“活動性肝硬化”，意思是病變還在活動，病變可能繼續加重，而且這類患者的肝細胞對病毒的防禦性特別脆弱。無論病毒水平高低，只要血清檢查有乙肝病毒的存在，肝硬化患者就應該抗病毒治療。