【松山論健】切除脾臟，禍兮福兮？

切脾有什麼危害

原創：劉松山松山醫學線上 2018-10-11

事件回放

羅先生36歲， 2016年9月口腔血皰、面板瘀點、尿血，血小板9×10^9/升，低於30×10^9/升出血風險就很大，診斷免疫性血小板減少症（ITP），激素、丙球、環孢素治療9個月效果差。2018年3月，血小板仍很低而切除脾臟，血小板5×10^9/升，切脾失敗。6月，牙齦、口腔、面板、小便出血；7月，腹腔膿腫、高熱39℃，肺部、尿道、腸道細菌和真菌感染，血中檢出乙型副傷寒沙門氏菌、具傳染性。

松山醫話

1、為何切脾？

血小板減少會發生身體不同部位的出血，如面板瘀青、牙齦和鼻腔流血，嚴重時胃腸道、泌尿道、子宮會出血不止。ITP的病因與免疫有關，需用激素、丙球等給予抑制免疫，輔以輸注血小板、藥物刺激生成。丙球費用高，服用激素時間長副作用明顯：肥胖、多毛、胃腸道潰瘍、骨質疏鬆、兒童生長髮育困難。

血小板持續個位數，會有持續、反覆、多部位的出血，甚至發生嚴重而致死性的出血如腦出血，需要儘快搶救。當多種藥物對ITP都無效時，為降低致死性出血風險，切脾是最後一招。脾臟能破壞血小板從而減少其數量，切脾後這種破壞減少、血小板就會回升。切脾仍然無效就是難治性ITP，會陷入出血威脅、生活質量差的困境。

2、切脾無忌？

切脾後的血小板計數有四種結局：恢復正常、明顯上升、略有上升、維持原有水平。血小板只要上升即屬有效，扣除切脾初期有效隨後下降者，真實穩定的有效率並非誤以為的痊癒率，通常不足50%。切脾後的血小板走向誰也難預料，有點“賭運氣”，失敗就意味著“賠了夫人又折兵”。

脾臟是重要的免疫器官，能生產有免疫功能的免疫球蛋白、補體，還含有可清除細菌、病毒、衰老紅細胞和血小板的巨噬細胞、淋巴細胞。切脾後免疫力會下降而容易發生各種感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道等感染。兒童、老年、體弱多病者免疫差，切脾的風險更大。羅先生腹腔膿腫，多處細菌、真菌及傳染性“沙門氏菌”感染，或與3個月前切脾有關。

3、無效咋辦？

僅有血小板減少但沒有出血，或出血程度較輕也危險不大，醫生也告誡：“血小板高於30×10^9/升，沒有出血可不用藥”，說明出血程度與風險密切相關，並決定著治療的措施。當常規西醫控制出血、提升血小板方法有限時，中醫診治出血卻另有蹊徑值得借鑑。

中醫認為，凡出血皆因“血熱”，屬實熱要清熱止血、屬虛熱要滋陰止血。只要“血熱”減輕了，出血就減輕了，風險也降低了。中醫對出血的病因認識和對因處理，補充、完善了出血性疾病的診治體系。在免疫抑制、切脾等規範治療對付難治性、激素依賴型ITP深感棘手之時，提早滲入中醫清熱、滋陰的寒涼辨證用藥，或許ITP的治療才算標本兼顧，前景亦可樂觀起來。