腰痛患者入住心內科為哪般？原因你可能沒想到

肋脊角痛考慮什麼病

48歲男性，突發腰痛，既往無心血管疾病病史，如今卻入住心內科，原因到底是什麼呢？讓我們一探究竟。

作者：費金韜 鄭博 北京大學第一醫院

入住心內科的腰痛患者

一名48歲的男子，10天前突發右側腰部劇烈疼痛，伴有寒戰、發熱。既往沒有高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、尿路結石的病史，曾長期大量吸菸。入院時心肺腹查體未發現明顯異常，肋脊角叩痛（-）。入院時尿常規發現存在鏡下血尿（3~5個/高倍鏡視野）和白細胞尿（11~20個/高倍鏡視野）。

尿路結石？腎臟病變？入院後患者進行了腹部增強CT，沒有發現任何結石的證據，但卻發現了典型的楔形腎臟缺血灶。

圖1 右腎楔形缺血灶

看到這個結果，大家心裡基本就有譜了——患者右側腰痛是由腎梗死導致的。接下來為排除腎血管夾層與血栓，又進行了腹部增強MRI，發現患者腎動脈形態良好，但除右腎梗死灶外，左腎下極也存在著數個腎皮質瘢痕，提示可能發生過多次腎梗死。

圖2 良好的腎動脈

圖3 左腎下極腎皮質瘢痕

腎動脈病變導致的血栓形成？患者腎動脈在增強CT與MRI下並沒有發現狹窄、夾層或粥樣硬化。

高凝導致的腎動脈血栓形成？患者既往並沒有腎病綜合徵等這類高凝疾病或口服避孕藥等高凝藥物使用史，篩查AT Ⅲ、纖溶酶原、蛋白C、蛋白S、狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體活性等凝血系統異常指標也沒有問題。

心源性栓塞導致的腎梗死？患者雖然沒有房顫、瓣膜病變的證據，但經過食道超聲與發泡試驗後發現患者存在卵圓孔未閉（patent foramen ovale， PFO）。在除外其他因素後，這個小小的卵圓孔很可能就是造成腎梗死的罪魁禍首——因為反常栓塞。

反常栓塞：我從哪裡來？

反常栓塞（Paradoxical Embolism）指的是栓子由體迴圈靜脈經過異常心內或肺內通路直接進入體迴圈動脈而產生的栓塞。Paradox指的就是各種悖論，比如著名的Barber Paradox（理髮師悖論，理髮師給所有不自已理髮的人理髮，不給所有自己理髮的人理髮，那麼理髮師該由誰來理髮），以及醫學中誤導大家幾十年的French Parodox（法國悖論，法國人攝入的熱量與脂質多於美國人，卻明顯比美國人心血管事件少，當時推測可能與少量飲酒相關）。使用Paradoxical這樣的字眼，無疑為反常栓塞增添了幾分神秘色彩。

圖4 ①靜脈血栓形成，②透過右→左分流直接返回體迴圈，③栓塞事件

反常栓塞最常見的原因就是卵圓孔未閉。在不同人群中卵圓孔未閉的患病率不同，比如，在30歲以下年輕人中高達34%，而在80~90歲的老年人中僅有不到20%。另外，在老年人中發現的卵圓孔較年輕人更大，可能的解釋是卵圓孔在青年時期存在閉合趨勢。

一般情況下，左房壓力要高於右房，因而卵圓孔處於被動關閉狀態；而在咳嗽、噴嚏、蹲踞、如廁等動作時，產生的一過性右→左分流可能會導致栓子進入體迴圈；另外，有些卵圓孔未閉患者肺迴圈壓力增高，永久性右→左分流則會大大增加反常栓塞的風險。

圖5 卵圓孔未閉的分流

其他諸如房間隔缺損、室間隔缺損等解剖異常，也能引起右→左分流，從而導致反常栓塞。除心臟外，肺動靜脈畸形導致的短路，也可能使栓子直接越過肺毛細血管而返回體迴圈。

反常栓塞：我到哪裡去？

反常栓塞最受矚目的臨床表現是腦血管事件。在沒有明確病因的隱源性卒中患者中，卵圓孔未閉的發現率約為傳統卒中患者的3倍。儘管很難將隱源性卒中與分流建立明確的因果關係，但絕大多數流行病學研究都認為分流與卒中強烈相關——分流越大，卒中風險越高。當然，除了腦血管事件外，也可以發生心肌梗死、腎梗死等各種各樣的缺血事件。目前，很多有利證據支援封堵卵圓孔可以降低卒中風險。

除大栓子引起的缺血性事件外，來自靜脈系統的微栓子與代謝產物反常栓塞進入腦組織後，還可能會引起偏頭痛。異常分流導致偏頭痛的另外一種解釋是，短暫的右→左分流導致腦缺氧。儘管流行病學研究支援，也存在合理的解釋，但目前封堵卵圓孔對於偏頭痛的治療作用仍存在爭議，可能需要對患者進行一些選擇。

抓不到現行犯，如何推斷禍首？

因為反常栓塞中無法直接證明缺血事件與分流的因果關係，因此需要仔細排除其他的可能性才能做出診斷。需注意以下情況：

①有沒有動脈粥樣硬化斑塊導致原位血栓形成的可能性，例如關注各種動脈粥樣硬化的危險因素，有沒有血管粥樣硬化的證據；

②有沒有房顫導致體迴圈栓塞的可能性；

③區域性血管是否存在問題，比如懷疑腦梗是由反常栓塞引起，需要篩查顱內以及顱外的血管形態，懷疑腎梗死也同理；

④凝血系統異常的證據；

⑤評估心臟各腔室及主動脈的形態，排除膽固醇結晶、異常贅生物、粘液瘤等栓塞的可能性。

如果存在異常分流的患者能排除以上情況，則可以推定栓塞很可能是由反常栓塞所致。反常栓塞的栓子可能來自下肢深靜脈（最常見）、盆腔靜脈、曲張的淺表靜脈等，因此靜脈血栓檢查必不可少。可以進行肺栓塞或其他器官栓塞的相關檢查，因為如果存在反常栓塞，栓子也可能會進入肺迴圈，並且很可能栓塞不止一處。在很幸運的情況下，也有過栓子騎跨卵圓孔的報道。

目前認為對分流的診斷，各檢查敏感度、特異度如表1。

表1 各檢查對診斷分流的敏感度和特異度

超聲心動圖是發現分流最主要的方法，除確定位置外還可以判斷尺寸與分流方向，但超聲心動圖的尺寸判斷往往偏小。未閉的卵圓孔在正常狀態下沒有分流，因而很難發現，需要在Valsalva動作時靜脈注射發泡生理鹽水來觀察。正常情況下，靜脈中的微泡不會返回左心，而存在分流時可以在左心中觀察到微泡；顯影時間在3~5個週期一般提示分流來自卵圓孔，而超過5個週期後肺動靜脈畸形的可能性更大。

有意思的是，在Valsalva動作時簡單測定耳垂或耳廓的氧飽和度對於檢出卵圓孔未閉也有不錯的敏感度與特異度，大家在臨床工作中不妨一試。

圖6 在Valsalva動作結束瞬間的耳氧飽和下降提示存在PFO

亡羊補牢，猶未為晚

反常栓塞引起的腦梗死、心肌梗死、腎梗死等在進行一般治療後，預防再發反常栓塞的治療主要包括藥物抗栓與消除異常分流。

反常栓塞的藥物抗栓治療目前仍無明確定論，阿司匹林、華法林、新型口服抗凝藥等孰優孰劣仍未可知，可以均衡患者栓塞風險與出血風險進行選擇。

消除異常分流可以透過外科手術或介入手段，不過外科手術一般僅用於存在其他心臟手術指徵的患者。介入治療異常分流有多年曆史（封堵卵圓孔最早可追溯至1992年），當下的卵圓孔封堵技術已經很成熟，在經驗豐富的中心總體風險＜1%，極少患者會發生穿刺血管損傷、心包壓塞、封堵器栓塞或移位、短暫性腦缺血發作（TIA）、封堵器過敏等併發症。

目前認為，相較於藥物治療，卵圓孔封堵在發生過隱源性卒中的患者中可以更有效預防再發卒中，但可能會增加房顫風險。肺動靜脈畸形造成的分流同樣可以透過介入栓塞治療。

附：卵圓孔封堵在反常栓塞中的適應證與禁忌證（來自中國的2017專家共識）

適應證：

①隱源性卒中/TIA合併PFO，有1個或多個解剖學高危因素（合併房間隔瘤、PFO較大、PFO有靜息右→左分流或分流量較大、長隧道PFO、PFO合併下腔靜脈瓣>10 mm或希阿里氏網）；

②隱源性卒中/TIA合併PFO，有中大量右→左分流，合併1個或多個臨床高危因素（年齡＜55歲、CT/MRI顯示多發缺血性病灶、臨床栓塞事件復發者、DVT/PE病史或易栓症者、Valsalva動作相關血栓栓塞事件、呼吸睡眠暫停、長途旅行/靜止狀態下相關臨床事件、同時發生體迴圈/肺迴圈栓塞、RoPE評分＞6分）；

③PFO相關腦梗死/TIA，有明確DVT或肺栓塞，不適宜抗凝治療者；

④PFO相關腦梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治療仍有復發；

⑤隱源性卒中或外周栓塞合併PFO，有右心或植入器械表面血栓；

⑥年齡>16歲（有明確反常栓塞證據者，年齡可適當放寬）。

相對適應證：

①隱源性卒中/TIA合併PFO，有下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全；

②PFO伴顱外動脈栓塞；

③正在使用華法林治療的育齡期婦女伴PFO，中大量右→左分流，有懷孕計劃，既往發生過隱源性卒中者。

禁忌證：

①可以找到任何原因的腦栓塞；

②抗血小板或抗凝治療禁忌，如3個月內有嚴重出血情況，明顯的視網膜病，有其他顱內出血病史，明顯的顱內疾病；

③下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導致完全梗阻，全身或區域性感染，敗血症，心腔內血栓形成；

④合併肺動脈高壓或PFO為特殊通道；

⑤4周內大面積腦梗死。

參考文獻：

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