推薦：雙側前開胸切口(Clamshell 切口)的解剖學研究

原文題目：Bilateral Anterior Thoracotomy （Clamshell Incision） Is the IdealEmergency Thoracotomy Incision： An Anatomic Study

背景：

急診開胸術（ET）是一種為緊急到達醫院的胸外傷患者提供快速進入胸腔結構的手術。本研究評估了六個不同的ET切口對胸內結構的可及性。我們認為雙側前開胸切口（Clamshell切口）提供了最快速和最可控的進入胸腔結構的途徑。

方法：

對8具屍體進行6種ET切口（左前外側開胸、右前外側開胸、左第二肋間隙切口、左第三肋間隙切口、正中胸骨切口、雙側前胸切口）。對胸內關鍵結構進行快速可及性和控制性評估，在解剖可檢視上，這些結構被劃分為“易及”、“可及”和“不可及”。

結果：

胸骨正中切開術比左右肋間隙切開術能更好地進入胸腔。左側第二或第三肋間隙切口很難明確掌控左鎖骨下動脈的起源。雙側前開胸切口為Clamshell切口，操作簡單，能較好地進入胸內結構。

結論：

在嚴重的胸外傷中，即使可以預料可能發生的損傷，具體的傷害仍是未知的。因此，最好的切口是可提供對所有胸腔結構進行最快速，最準確的通路以進行評估和控制的切口。雖然左右前外側切口可以被具有豐富ET經驗的外科醫生成功地採用，但翻蓋切口仍然是首選。

證據級II觀察性研究。

前言

在所有年齡段，外傷都是主要的死亡原因［1］，而胸外傷仍然是外傷死亡率的主要原因［2］。胸外傷佔所有創傷［3］的1/4到1/2，而超過80%的胸外傷可以透過良好的液體復甦、細心的監測和適當的鎮痛達到保守治療的成功［4，5］，其餘的需要緊急開胸手術（ET）［6，7］。緊急運輸系統和院前護理方案效率的提高，增加了活著抵達醫院但處於危急狀態的創傷患者的數量。緊急開胸手術的出現已成為解決威脅生命的胸外傷的行之有效的技術［8，9］。許多作者分析了ET後的生存預測因素，論述了ET後的生理狀態，並檢測了ET適應症。然而，很少有研究者研究在各種胸部損傷的情況下，哪種切口最適合進行緊急開胸手術。

緊急開胸手術的歷史以衝突和動盪為特徵。1874年，莫里茨·希夫（Moritz Schiff）正式提出了復甦性開胸術的概念，並提出將其用於進行開放式心臟按摩［10］。1882年，M·H·布洛克提出可以透過開胸手術來修復心臟損傷的想法。1883年受到西奧多·比羅斯（Theodore Billroth）的強烈反駁，“試圖縫合心臟傷口的外科醫生將會失去同事們的尊重”［11］。1896年，路德維希·雷恩用［12］開胸縫合法成功修復了比利羅斯右心室裂傷，證明西奧多·比羅斯的錯誤言論。在20世紀初，ET被廣泛用於處理心臟驟停或損傷［13］。1960年，Kouwenhoven等人提出了閉合胸外按壓的概念，而開放式心臟復甦的治療方式開始慢慢消退［14］。隨後在1967年Beall等人將緊急開胸手術應用於瀕臨死亡的穿透性胸外傷患者［15］。

自20世紀70年代以來，關於緊急開胸手術的文獻主要集中在三個關鍵問題上：（1）為什麼要執行，（2）應該在哪裡執行，（3）何時應該執行［16］。由於鈍性和穿透性創傷相關的損傷可以透過損傷機理和臨床表現來預測［16，17］，所以必須檢查哪些切口有望最好地到達各個損傷部位以進行控制，這一點至關重要。我們的研究表明，可以使用六個不同的ET切口中的任何一個來進入胸部結構進行控制。我們設想大多數胸部損傷可以透過開胸切口（Clamshell）修復。

方法

我們進行了一項屍體研究，以評估ET期間開胸切口進入胸部結構的情況。我們隨機選擇了4名男性和4名女性屍體，年齡81-94歲（平均86。9歲），無已知的胸部外傷史。屍體高度為145 - 178釐米（平均160。8釐米）。體重27 - 65公斤（平均52。75公斤）。表1展示了屍體的人體學資料。屍體在死後48-72小時，在室溫下用標準的防腐溶液進行防腐處理。三具屍體被發現有主動脈假體，一具被發現有房室起搏器裝置。這些屍體的切口有：（1）左前外側開胸（LAT），（2）右前外側開胸（RAT），（3）左第二肋間隙切口，（4）左第三肋間隙切口，（5）胸骨正中切口，（6）雙側前胸切口（雙胸切口，或鉗形切口）。每個切口進行四次，在一具屍體上不超過四個開胸切口。翻蓋式切口總是在分配給這些切口的屍體上最後執行，以免破壞其他切口所需的面積。表2展示了在每個屍體上執行的切口。

裝置和切口

所使用的儀器代表急診室（ED）創傷室中ET可用的典型儀器［13、16、18、19］。將屍體置於仰臥位置，雙臂綁紮90°。根據可重複和標準化的開胸切口技術進行切口［16，20，21］。切開切口並暴露胸膜腔後，插入並擴充套件肋骨擴張器。用石膏鑄型剪刀橫穿胸骨。用Lebsche胸骨鑿進行中位胸骨切開術。

評估每次開胸手術的可行性

每次開胸後，嘗試使用標準技術進入胸腔結構以分離組織進行手術操作。評估可訪問性的構造代表了開胸手術期間要訪問的最關鍵的結構。這些結構包括升主動脈，主動脈弓，降主動脈，肺動脈，下肺靜脈，上肺靜脈，主幹支氣管，上腔靜脈，下腔靜脈，奇靜脈（上升部分，結節和弓形），鎖骨下靜脈， 心臟（心房，心耳和心室），隔膜（前，外側和後側），肺，食道（上，下側）和氣管。

胸廓結構可及性的分類

在嘗試進入的過程中，每個結構在解剖圖上被分配為一種顏色，從而建立可以在屍體之間進行比較的“解剖可檢視”。可快速進入的結構（進入切口後5分鐘內）被標記為“易及”，並在該屍體的解剖可檢視上用綠色標記。可能緩慢探查的結構（可以透過確定的切口進入，但距切開時間超過5分鐘），或者僅探查較少的結構（可以在進行切割的時間不到5分鐘內進入，但無法獲得探查） 被標記為“可及”，並在解剖學可檢視上分配為黃色。同樣，如果能夠獲得足夠的操作空間但肉眼看不到的器官或部分器官，被標記為“可及”。切開後15分鐘內無法進行最終控制的結構被標記為“不可及”，並在解剖可檢視上將顏色分配為紅色。如果在15分鐘內無法獲得或無法獲得足夠的操作空間，則血管和氣道結構會標記為“不可及”（紅色），從而使該結構無法透過血管夾緊或結紮來控制。如果無法獲得手動或視覺曝光，則將器官或器官部分標記為“不可及”。

在為每個屍體建立解剖可檢視之後，將各個可訪問性圖進行比較，然後建立一個“集團解剖可及性圖”。為了說明屍體之間可及性的差異，只有在切口型別的所有四個單獨解剖可檢視中所有標記為“可及”（綠色）的結構在集團地圖/表格上都被標記為“易於訪問” 。在給定切口的四個解剖學可檢視中的任何一張上，標記為“不可及”（紅色）的結構在集團地圖/表格上被標記為“不可及”。所有其他結構都標記為“可及”（黃色）。每個胸廓切開術切口的全腦解剖可及性圖如圖1所示。

結果

左前外側開胸術（LAT）

易於可及：左肺動脈前、左上、下肺靜脈前、右心室、左心室、左肺前、食管下、左肺。

可及：降主動脈，左耳廓，左膈外側，左肺尖。

不可及：主動脈弓，左主支氣管、肺動脈主幹，後部的左肺動脈，右肺動脈，右主支氣管，左右鎖骨下血管，上腔靜脈（SVC）、奇靜脈、右心耳，右肺靜脈，後部的左肺靜脈，後隔膜，右前/橫隔膜，食道和氣管。

右前外側開胸術(RAT)

易於可及：右肺血管，右心耳，右心室，右前膈，右肺。

可及：SVC，奇靜脈上行部分，右側膈肌和下段食管。

不可及：主動脈（各面）、肺動脈幹、左肺血管、肺血管後面、左、右主支氣管、左腦室、左心耳、奇靜脈弓、右、左鎖骨下血管、上食道、後膈肌、左前/外側膈肌、氣管。

左胸第2和第3肋間隙開胸

從L2和3肋間隙切口進入的唯一結構是左鎖骨下動脈。

對於L - 2肋間隙切口，L鎖骨下動脈在3具屍體上很易於可及，只有1具屍體可及。根據解剖可及性圖的著色方案，這個切口的整個圖將被標記為紅色（不可及），除了左鎖骨下動脈的起源將被標記為黃色（可及）。

對於L - 3肋間隙切口，左鎖骨下動脈在兩具屍體上很容易到達，在一具屍體上易於可及，在一具屍體上不可及。L - 3肋間隙切口的整個地圖將標記為紅色（不可及）。

因此，第L 2和第3肋間隙切口的影象不包括在圖1中。

胸骨正中切口

易於可及：升主動脈、主動脈弓前側、肺動脈幹、左、右肺動脈血管前側、SVC、IVC、左、右耳廓、左、右腦室、前膈、左、右肺。

可及：右肺血管，右和左鎖骨下血管，右和左側肺。

不可及：降主動脈、主動脈弓後方、左肺血管後方、左、右主支氣管、奇靜脈（各面）、後膈、外膈、食管、氣管。

雙側前胸切開術

易於可及：主動脈（所有面），右和左肺血管，右和左主幹支氣管，SVC，IVC，奇靜脈的結節和上升部分，右和左心房，右和左耳廓，右和左心室，前膈肌， 右和左肺，下食道。

可及：後膈肌、奇靜脈弓、氣管和左、右鎖骨下靜脈。

無法到達後膈肌和上食管。

這些結果的視覺化表示見圖1。

討論

左前外側開胸術（LAT）通常被視為標準的ET切口，因為它可以快速進入心臟和降主動脈［22］。許多外科醫生已經證明，根據臨床表現逐步採取ET切口可能是一種合理的方法，從LAT開始，必要時將擴大翻蓋切口［13，16］。有些人則建議將翻蓋式切口改為標準的初始ET切口［21，23］。

鈍性和穿透性胸外傷相關的損傷可以透過經典的體徵和症狀或損傷機制來預判［16，17］。因此可以得出結論，ET切口的選擇可以基於預判的損傷模式和臨床表現。如果任何切口對於特定的損傷來說都是優越的，或者根據損傷預測的優先順序來公佈逐步的ET方法，那麼必須評估每種切口可到達的胸結構（1）可訪問性和（2）控制速度。我們最重要的發現是，翻蓋切口仍然是快速進入和控制所有胸腔結構的最佳選擇。的最佳選擇。

ET被最廣泛接受的適應症是穿透胸廓損傷後最近（目擊者）或即將發生心臟驟停，穿透胸廓損傷後出現嚴重休克［2］和/或危及生命的心包填塞［24］。急診開胸用於院前心肺驟停是有爭議的，因為除了一箇中心［30，31］之外，無論進行何種治療［6，25-29］，它通常都是致命的。據報道，ET的主要生理目標是（1）排出心包填塞物；（2）控制胸腔內血管或心臟出血；（3）大量空氣栓塞或支氣管胸膜瘻後交叉鉗住肺門，（4）交叉夾住降主動脈，（5）進行心臟直視按摩，以及（6）確認正確的氣管插管位置［16、23、25、32］。

我們的發現與當前建議

左前外側開胸

傳統上，LAT可以快速進入心臟和左胸腔結構，並且可以很容易地擴充套件到右半胸，以暴露胸膜，前縱隔結構［13］。這種方法被認為是進入主動脈，左鎖骨下血管和食管遠端的理想方法［33］。當懷疑有心包填塞或允許進行主動脈交叉鉗夾或心臟按摩時，通常將其作為初始方法［16，34］。

在我們的研究中，易於接近的結構包括左右心室，可進行內部心臟按摩。左肺動脈的前部，左上，下肺靜脈的前部以及左肺也很容易接近。這表明LAT在左側胸部實質損傷相關的全身性空氣栓塞後具有實用性。但是，在某些屍體中左支氣管支氣管是難以接近的，這表明採用翻蓋方法可以更好地促進左側肺門的鉗夾。另外，降主動脈被認為是可接近的，因此採用蛤殼式方法可以更好地促進主動脈的交叉夾緊。最後，翻蓋提供了通向LAT鎖骨下血管的便利，而LAT鎖骨無法透過LAT進入。

右前外側開胸（RAT）

傳統上，保留了RAT切口以穿透胸部右側的傷口［16］。開胸切口被認為是進入氣管，隆突和食道中部的最佳選擇［33］。在我們的研究中，這些結構都不易可及。食管下端可觸及，但氣管和隆突不可觸及。透過翻蓋式切口可以更快速地訪問這些結構。

左第2和第3肋間隙開胸手術

傳統上，這類切口的指徵是控制鎖骨下動脈的起源，這通常是透過第三肋間隙前路胸廓切開術進行的［35］。在我們的研究中，我們注意到鎖骨下動脈透過第二肋間隙切開更容易暴露。這表明選擇進入鎖骨下動脈的起點的切口是第二肋間隙前路切口。然而，由於鎖骨下血管的損傷難以控制且往往效果不佳，因此左側第2肋間隙或第3肋間隙是控制左鎖骨下血管的更好切口的問題尚待商榷，值得進一步研究。另外，不建議使用“開窗”切口［35］。

正中胸骨切開術

傳統上，正中胸骨切開術可暴露於前縱隔和中縱隔，是進入心臟，無名血管和右頸動脈的理想選擇。它被促進穿透上前胸的傷口；但是，由於大多數急診室或外傷部位都無法輕易獲得沿胸骨長軸分割胸骨所需的裝置，因此在大多數緊急情況下都不會使用它。在我們的研究中，我們注意到了類似的發現。但是，考慮到器械的不便和快速操作的機械難度，正中胸骨切開術應保留給在緊急胸腔手術中具有豐富經驗的胸外科醫生操作。

圖2雙側前胸切開術（蛤殼式開胸術）的步驟。在腋中線水平兩側進行第5次肋間間隙胸腔造口術，並在每側插入戴手套的手指以評估導管的通暢性。b面板和皮下脂肪從一個胸腔切開術切到另一個。c和d從胸肋切開處開始，將切口擴充套件到胸骨，在第5肋間間隙中開創了雙側胸廓切開術。e用厚實的石膏或“護理人員”剪刀剪開胸骨。Finochietto卷收器放在右側。

雙側前胸切開術（Clamshell切口）

傳統上，翻蓋式切口可快速進入心臟，大血管以及半月板，此外，如果需要進一步控制，可輕鬆延伸至頸部和腹部［16，33］。我們的研究表明，除橫膈膜，奇靜脈的弓形，氣管以及左右鎖骨下靜脈外，每個胸腔結構均易於可及。發現後隔膜肌和食管的某些方面是不可行的。明確證明，翻蓋式切口是根據ET規定的速度進行最終進入和控制胸腔結構的最佳切口。在具有大量ET經驗的大型創傷中心，外科醫生可能會成功採用其他切口，但是經驗較少的外科醫生應使用翻蓋式切口來獲得更好的手術效果。非外科醫師在院前環境中成功使用了該技術［31］。

復甦的橫向開胸手術的原理和技術先前已經詳細介紹［23］。對於軀幹受傷，出現肢端或迴圈停止的外傷患者，採用氣道-呼吸-迴圈（ABC）程式。給患者插管（A），並用100％O2換氣（B）。經過非常迅速的面板消毒和鋪蓋無菌洞巾，在腋中線水平兩側進行第5次肋間隙胸腔切開術，並在每側插入戴手套的手指以評估呼吸道的通暢性（B）。所有切口位置選擇在肋骨上方非常重要，以免損壞神經血管束。這些開胸術可能會緩解張力性氣胸，從而改善患者的病情狀況。如果不是由於張力性氣胸而導致迴圈停止，則將面板和皮下脂肪從一端胸腔切開處延長到另一端，並在第5個肋間行雙側胸廓切開術。這是透過從胸膜切開術開始並將切口擴充套件到胸骨來完成的。用剪刀剪開胸骨。將Finochietto牽開器放右側。如果沒有，則用助手的手開啟胸部。心包中部的垂直切口可清除心臟壓塞（C）（圖2）。這種廣泛的胸腔探查可實現對心臟傷口的有效控制，胸降主動脈或肺門的交叉夾持，透過右心耳的快速灌注，溫暖的液體以及進行雙手內部心臟按摩（C）。在手術的任何時間，只要發現胸內動脈有搏動性出血，便可將其結紮。

結論

儘管已經描述了幾種在ET中使用的切口，但是Clamshell切口對於在極端情況下到達醫院的患者來說是最好的選擇切口。雖然LAT和RAT在特定的損傷模式中有用，但它們仍然是一個不錯的選擇，因為如果需要進一步控制，它們很容易轉換為蛤殼切口。正中胸骨切開術並不是理想的ET切口，因為器械的要求和切開胸骨所需的技術難度和時間。左第二和第三肋間隙開胸切口很難控制左鎖骨下動脈的起源，而我們注意到第二肋間隙切口提供了較好的一致通路。翻蓋切口仍然是ET中確定的進入和控制胸腔結構的最佳切口。對於僅有少量ET經驗的醫生來說，翻蓋式切口是唯一可以提高患者生存機會的手術切口。對於訓練有素的外科醫生，也可以將翻蓋切口視為ET選擇的初始切口。

注：感謝來自浙江省台州醫院的王琳瑤醫生譯，王春國主任審校。