類風關係列：關節炎的抗炎治療

臨床治癒類風溼（RA）並不困難，其實就三步（或是三駕馬車）：對症抗炎+對因抗病+補益輔助治療；本節先說抗炎對症處理。

抗炎治療雖是對症治療，但像處理火災採取合理手段滅火一樣，卻是類風溼病情活動的關鍵手段，只有先滅火後面才有機會移走可燃物，類風溼只有積極抗炎才有可能完全控制疾病，所以合理抗炎至關重要，不可或缺！很多類風溼控制不佳就是抗炎不充分！

抗炎治療主要有兩大重器：抗炎止痛藥、激素！

1下面分述：

一、抗炎止痛藥（又稱非甾體抗炎藥，簡稱NSAID類藥物）

這類藥物能很快控制炎症，但不能對疾病的長期控制或關節損傷的預防提供足夠的益處。

1。種類選擇

NSAID藥物種類繁多，不同地方、不同醫院一般都有至少兩種以上的品種，具體選擇需要參考以下幾種因素：

（1）患者對藥物的耐受性：不同藥物不同患者耐受性都不同，儘量避開患者有明顯不良反應的藥物：尤其引起過敏、引起血壓升高、引起頭痛、腹痛等反應的。

（2）臨床療效明顯：不同患者對不同藥物療效反應也不同，用藥後需密切觀察！

（3）規避基礎疾病帶來的風險：對於有胃腸道潰瘍出血史（現階段已治癒）、幽門螺桿菌感染、吸菸、已在應用抗凝或抗血小板藥物（如波立維、阿司匹林、華法林等）、合用激素治療等胃病風險增加的患者，則儘量選用對胃腸道副作用小的藥物如依託考昔、塞來昔布等；

（4）種類調整：當一種抗炎止痛藥合理劑量應用2周關節腫痛症狀緩解不明顯時可以考慮換另一種NSAID藥物；

（5）聯用：一般情況下不會將兩種NSAID藥物同時聯用，因為聯用療效不增加而副作用風險明顯增加；但作為NSAID類藥物的阿司匹林則例外，因為有很多血管性疾病需要用它抗凝，有些抗炎止痛藥可以聯合阿司匹林同時應用，但有些則禁忌，需仔細閱讀說明書，並按要求做好風險防範！

2。劑量與時程

（1）NSAID的初始劑量：應逐漸調整至最佳耐受水平並且在換藥前應持續至少2周，因為最大鎮痛和抗炎效應通常在10-14日內實現。應明確患者先前嘗試的NSAID劑量及持續時間，以確定是否已適當嘗試過一種或多種NSAID。

（2）用藥個體化：不同患者需要的給藥劑量可能不同。抗炎有效的劑量如布洛芬3200mg、萘普生1000mg或給予長效藥物一日1次，如吡羅昔康20mg，一日1次，塞來昔布可以每天200mg～400mg，依託考昔可以每天60mg～120mg。年齡較大的患者和可能有較大不良反應風險的其他患者（包括因共病或採用其他藥物而引起的腎功能不全）可能需要減量並更頻繁監測。

（3）依病情調整劑量：開始炎症活動明顯，抗炎治療需充分，一般用藥劑量充足，隨著病情緩解，尤其在滿6個月已經達標控制炎症，關節不腫不痛的情況下，可以減半劑量逐漸觀察，如果病情穩定可以停藥抗炎止痛藥！

（4）長期控制的類風溼可能會間斷有關節腫痛，這種情況充分評估，如果只是疾病短期調皮地出來活動一下，可以按需使用NSAID藥物壓一下，關節腫痛緩解後就可以停用；如果是疾病重新捲土重來則需要加用抗炎藥之外也要調整抗病治療的慢作用藥！

3。風險

NSAID有不少副作用，但不能因為有風險存在就不用，就像開車有風險但仍然需要一樣，主要有以下幾種：

（1）過敏：作為藥物幾乎每種藥物都有過敏風險，但常見的以塞來昔布稍多；

（2）胃腸道風險：包括增加黏膜損傷、潰瘍、出血等，這是NSAID類藥物的共性，相對而言依託考昔、塞來昔布等風險較小；

（3）心血管風險：同樣是所有NSAID類藥物共性，只能應用後嚴密觀察；

（4）腎臟損害：同樣是所有NSAID類藥物共性，只能應用後嚴密觀察；對於已有腎臟疾病則儘量在專科指導下應用以免加重損害；

二、糖皮質激素（簡稱激素）

激素能快速減輕RA患者因炎症活動引起的症狀。

1。哪些人需要用激素？

（1）病情活動明顯，雖經應用NSAID藥物也無法較好控制炎症者；

（2）有應用NSAID藥物禁忌者如嚴重腎損害、過敏等；

（3）合併較多或較嚴重基礎疾病需要快速控制病情者；

（4）RA帶來嚴重併發症如血管炎、肺間質變、神經病變等；

（5）區域性關節炎控制不住需加強區域性處理改善病情則區域性應用激素；

2。如何選擇和應用激素？

激素同樣有很多種類，如何選擇？口服激素常用於RA，部分RA患者可能獲益於關節內注射或肌內注射糖皮質激素。

（1）口服為主：重度活動性RA的初始治療採用口服激素

以幫助控制疾病活動度（尤其是在疾病早期），初始治療時採用每天潑尼松5-20mg，根據關節炎症的嚴重程度及病情獲得初始控制的最低劑量。大多數患者在開始DMARD治療期間應用5-10mg/d的潑尼松能充分控制疾病。

（2）規範減量：一旦疾病被控制並能夠維持該狀態，激素隨後應以更進一步逐漸減量並最終停藥為目標在耐受範圍內迅速逐漸減量。大多數在半年內做到減量到停用，極少一部分可能要延長應用時間；慢作用藥治療的獲益會逐漸允許糖皮質激素減量並停藥，此即為4-6個月內RA治療成功的目標。

（3）肌內或區域性注射：對於必須避免每日口服激素或需要極快速抗炎療效的患者，可以單次初始肌內注射長效製劑替代口服激素；對於炎症較其他關節更重的特定關節，可關節內注射長效激素用以減輕關節炎。這時需要區別RA活動性關節炎症還是關節感染。

3。風險管理

應用激素有大量風險，對所有應用者都需要監測和警惕：

包括骨質疏鬆症、糖尿病、消化道潰瘍、股骨頭壞死、高血壓、肥胖、及皮質醇增多症的其他不良反應。

三、鎮痛藥

如果需要，除了上述藥物我們也採用鎮痛藥（例如對乙醯氨基酚）額外緩解疼痛。我們避免採用癌症鎮痛類藥物，因為大多數RA患者的疼痛是炎症所致，所以應用激素或NSAID藥物主要作用是抗炎，附帶作用是止痛，所以可透過有效採用NSAID、激素和控制疾病程序的D慢作用藥得到控制。對於非常嚴重關節損傷引起的嚴重疼痛，可以臨時給予這類藥物臨時止痛，但不宜長期應用！