86歲患者血清鈣起起伏伏52周，“主謀”究竟是什麼？

原創 邊平達 醫學界內分泌頻道

*本文所涉及專業部分，僅供醫學專業人士閱讀參考

本文是浙江省人民醫院邊平達教授在醫學界發表的第24篇與骨質疏鬆症防治相關的文章。

近年來，維生素D缺乏已成為全球性的公共衛生問題［1］。老年人體內維生素D缺乏，不僅會使其骨密度下降，導致跌倒及相關性骨折的發生率增加，而且容易罹患微生物感染、代謝性疾病、心腦血管疾病和癌症等［2］。但是隨著活性維生素D和大劑量維生素D製劑的應用，維生素D中毒病例也時有發生。

病例簡介

王×，女性，86歲，因“反覆頭暈伴血壓增高20餘年”入院。現每日服用氨氯地平片（5mg），血壓控制良好，否認有2型糖尿病和阿爾茨海默病等其他慢性疾病。

入院時一般情況可，無明顯食慾減退、疲乏寡言等不適。

入院

血鈣為2。39mmol·L-1（參考值範圍2。1～2。8mmol·L-1）、肌酐90μmol·L-1、血清25-羥基維生素D（25-OH-VD，化學發光法）為11。00μg·L-1，診斷為維生素D嚴重缺乏。予碳酸鈣D3片［每片含維生素D3 125IU和碳酸鈣1500mg（相當於鈣600mg） ，1片·d-1］和骨化三醇膠丸（即1，25二羥維生素D3，規格：每粒0。25μg，50μg·d-1）口服。

8周

複查血鈣2。58mmol·L-1、肌酐89μmol·L-1、25-OH-VD 11。50μg·L-1。在服用碳酸鈣D3片和骨化三醇膠丸的基礎上，肌肉注射維生素D2針（60萬IU，每4周注射1次）。

18周

血鈣3。08mmol·L-1、肌酐106。0μmol·L-1、25-OH-VD為15。42μg·L-1，患者出現食慾減退、疲乏寡言等不適，但未引起主管醫師重視。

20周

上述症狀加重，測血鈣為4。13mmol·L-1、肌酐236。8μmol·L-1，考慮維生素D中毒，立刻停止口服碳酸鈣D3片和骨化三醇膠丸，停止注射維生素D2針，並予補液等處理，患者厭食乏力等不適症狀逐漸緩解。

21周

複查血鈣為2。24mmol·L-1、肌酐132。1μmol·L-1，患者厭食乏力等不適症狀消失。

22周

患者血鈣為2。30mmol·L-1、肌酐112。5μmol·L-1，再次服用骨化三醇膠丸（50μg·d-1）。3天后，患者又出現厭食乏力等不適。

23周

複查血鈣為2。84mmol·L -1、肌酐122。6μmol·L-1，故再次停服骨化三醇膠丸。停服骨化三醇膠丸後，患者厭食乏力等不適又逐漸緩解。

24周

複查血鈣為2。31mmol·L-1、肌酐113。1μmol·L-1。

25周

患者繼續服用碳酸鈣D3片（每日1片），並肌注維生素D2針，無食慾減退、疲乏寡言等不適。

41周

測血鈣為2。40mmol·L-1、肌酐113。1μmol·L-1、25-OH-VD為22。98μg·L-1，在口服碳酸鈣D3片和肌注維生素D2針的基礎上，加服骨化三醇膠丸（25μg·d -1）。

45周

測血鈣為2。36mmol·L-1、肌酐127。3μmol·L-1、25-OH-VD為21。88μg·L-1，患者也無厭食乏力等不適，改服骨化三醇膠丸（50μg·d -1），3天后患者又出現厭食乏力等不適。

46周

複查血鈣為3。29mmol·L-1、肌酐147。3μmol·L-1，停服骨化三醇膠丸。患者厭食乏力等不適逐漸消失。

47周

複查血鈣為2。73mmol·L-1、肌酐151。1μmol·L-1、25-OH-VD為29。11μg·L-1，停止肌肉注射維生素D2針（共600萬IU），繼續服用碳酸鈣D3片。

52周

血鈣為2。22mmol·L-1、肌酐118。9μmol·L-1，無食慾減退、疲乏寡言等不適。

圖1 患者52周血鈣（serum calcium）和血肌酐（serum creatinine）的變化

骨化三醇

是誘發王大媽維生素D中毒的“主謀”

隨著年齡增長，老年人腎臟1α羥化酶活性下降，所以即使血清25-OH-VD處於正常水平，仍有可能出現血清1，25（OH）2D合成不足，因此一般選擇服用活性維生素D（骨化三醇）直接補充1，25（OH）2D［3］。

但骨化三醇的治療窗比較狹窄（即治療劑量和中毒劑量接近），所以應從小劑量（25μg·d -1）開始服用，並注意定期監測血鈣和血肌酐，觀察患者有無厭食乏力等不適。但需要說明的是，服用骨化三醇膠丸，並不能升高血清25-OH-VD水平。

以本患者為例，患者在41周開始服用骨化三醇膠丸（25μg·d-1）4周，未出現血鈣和血肌酐升高，也有無厭食乏力等不適，但在改服骨化三醇膠丸（50μg·d-1）3天后，患者即出現厭食、乏力等不適，1周後查血鈣（3。29mmol·L-1）和肌酐（147。3μmol·L-1）明顯升高。

維生素D2針（60萬IU）

是誘發王大媽維生素D中毒的“幫兇”

每月肌注維生素D2針（60萬IU）是提高高齡女性血清25-OH-VD水平的重要手段。已有研究表明，每注射肌注維生素D2針60萬IU，約可使女性血清25-OH-VD水平升高2μg·L-1［4］。但肌注維生素D2針後，隨著血清25-OH-VD水平的提高，機體內源性1，25（OH）2D合成增加，如果再攝入足量的外源性1，25（OH）2D（骨化三醇膠丸），就容易誘發中毒症狀。

以本患者為例，患者在肌注維生素D2針前，曾連續服用骨化三醇膠丸50μg（2粒）8周，未出現血鈣肌酐增高，也無厭食乏力等不適，而在肌注維生素D2針8周後，出現上述維生素D中毒症狀。

老年人維生素D中毒的預防和處理

為預防老年人維生素D中毒，一般不聯用骨化三醇膠丸和維生素D2針。如的確需要聯用，如對嚴重維生素D缺乏患者（25-OH-VD＜12μg·L-1），則應減少骨化三醇膠丸的服用劑量，以每日服用1粒（0。25μg）為宜。

在接受維生素D2針治療期間，應注意定期檢測血清25-OH-VD水平，如達到30μg·L-1，即應停止使用，否則隨著血清25-OH-VD水平持續升高，可誘發高鈣血癥等維生素D中毒症狀［5］。

一旦出現中毒情況，應立刻停止補充維生素D（尤其是骨化三醇膠丸），並採取相應的排鈣措施。一般來說，主要因為服用骨化三醇膠丸引起的中毒，其血鈣和血肌酐常在停藥後1周內恢復正常，食慾減退等症狀也隨之消失［5］。

參考資料：

［1］張晨陽，邊平達，壽張軒，等。老年人維生素D缺乏的現狀和對策［J］。中國新藥與臨床雜誌，2019，38（5）：280-286。

［2］Bruyere O，Slomian J，Beaudart C，et al。Prevalence of vitamin D inadequacy in European women aged over 80 years［J］。Arch Gerontol Geriatr，2014，59（1）：78-82。

［3］中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會。維生素D及其類似物臨床應用共識［J］。中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌，2018，11（1）：1-11。

［4］楊其剛，錢素鳳，邊平達，等。維生素D2對高齡女性血清25-羥基維生素D的影響［J］。中國臨床藥理學，2018，34（6）：640-642。

［5］廖祥鵬，張增利，張紅紅，等。維生素D與成年人骨骼健康應用指南（2014年標準版）［J］。中國骨質疏鬆雜誌，2014，20（9）：1011-1030。

本文首發丨醫學界內分泌頻道

本文作者丨邊平達 浙江省人民醫院

本文稽核丨徐乃佳

原創宣告

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原標題：《86歲患者血清鈣起起伏伏52周，「主謀」究竟是什麼？》