黃斑前膜的診斷治療進展

黃斑出血怎麼治療

黃斑前膜是影響患眼閱讀視力和精細視覺的嚴重內眼病之一［1］，是黃斑及其附近視網膜表面的非血管性纖維膜。前膜對視力的影響可以無明顯症狀，也可引起不同程度的視功能損害（主要的症狀就是視物變形和視力喪失）。這與黃斑皺褶、變形的程度及黃斑部有無囊樣水腫密切相關［2］。根據發病原因將黃斑前膜分為特發性黃斑前膜和繼發性黃斑前膜，有研究稱特發性黃斑前膜約佔黃斑前膜的80%，或者既發於視網膜脫離，視網膜血管或炎性疾病等疾病［3］。顧名思義特發性黃斑前膜沒有特定病因，是影響老年人視力的一個重要原因，既發性黃斑前膜既發於其他眼病或手術，加重視力損害影響預後。

病理生理及形成機制

特發性黃斑前膜是指發生於正常且無任何已知其他眼病或玻璃體、視網膜病變的黃斑部視網膜前膜，多發生於50歲以上的老年患者，並與年齡成正相關，男女之間沒有明顯地差異且高脂血症患者出現特發性黃斑前膜的機率較常人高，其確切病因並不清楚［4］，但大多學者認為它的形成是因為隨著年齡的增長，玻璃體液化程度重越來越重，玻璃體發生後脫離也就越明顯，玻璃體發生後脫離時對視網膜的牽引損傷視網膜的內界膜和區域性的血眼屏障，啟用視網膜多種細胞的移行、增生和聚集，並分泌各種細胞生長因子促使前膜形成［5］。有研究表明在特特發性黃斑前膜中核轉錄因子（nuclear factor。rd3，NF。rd3）、腫瘤壞死因子。a（tumor necrosis factor-a，TNF。a）、細胞間附分子。1（intercellular adhesion molecule。1，ICAM。）都有較高的陽性表達［6］。在特發性黃斑前膜中有VI型膠原蛋白和活化的視網膜Müller細胞的表達，轉化生長因子β1誘導應力纖維平滑肌動蛋白α在視網膜Müller細胞和纖維母細胞的高表達從而特異性影響細胞內膠原蛋白的表達［7］。這說明特發性黃斑前膜的形成與這些細胞因子密切相關。確切的發病機制還需進一步的研究。特發性黃斑前膜由膠質細胞、色素上皮細胞、纖維細胞、肌原纖維細胞、巨噬細胞、透明細胞組成，其中膠質細胞是特發性黃斑前膜的主要組成成分［8］。不同於特發性黃斑前膜，繼發性黃斑前膜則是繼發於眼部外傷、玻璃體葡萄膜炎症、玻璃體切除術後或視網膜冷凝、光凝術後等各種眼部疾病或手術後所形成的黃斑前膜。更有一篇報道稱青光眼的小梁切除術可以增進黃斑前膜的形成，不過它們之間的聯絡需要進一步的研究闡述［9］。而臨床上以孔源性視網膜脫離復位術後發生的黃斑前膜也稱黃斑褶皺最為常見，繼發性黃斑前膜的主要細胞組分因原發病的不同而有所差異，例如黃斑褶皺就是以色素上皮細胞為主要組份［10］。同樣的在黃斑裂孔，視網膜脫離中視網膜色素上皮（RPE）細胞有助於黃斑前膜的形成［11］。有趣的是研究表明；核轉錄因子（nuclear factor。rd3，NF。rd3）、腫瘤壞死因子。a（tumor necrosis factor-a，TNF。a）、胞間粘附分子。1（intercellular adhesion molecule。1，ICAM。）同樣參與激發性黃斑前膜的形成［12］。

三、臨床表現及分期

（二）臨床表現

大部分特發性黃斑前膜發展速度緩慢，視力可在多年時間裡保持穩定，嚴重時可出現視物模糊，視物變大變形、閃光感、複試、紅綠色覺減弱、相對中心暗點等不同的臨床表現這取決於前膜組織對黃斑牽引的程度、時間、視網膜血管的滲漏情況和視網膜水腫以及黃斑是否已出現囊樣變性［13］。也有個別患者前膜可自行吸收、減輕或完全消失的報道［14］。而繼發性黃斑前膜的臨床表現因受原發病的影響特異性的表現往往不明顯。眼底形態前膜明顯常伴有視網膜固定褶皺和血管扭曲移位。

（二）分期

根據發病規律Gass將它分為三級，0 級膜為膜的初始階段，表面有箔狀金屬發光，黃斑結構正常，此時尚無明顯的症狀；1 級膜表面出現菲薄而透明纖維膜並收縮，對視網膜產生切線 方向的牽引，表現為黃斑的放射狀細紋或鄰近細血管 的扭曲擴張；2 級膜表面出現灰白色半透明膜，對視網膜的牽引明顯，表現為視網膜全層皺褶及明顯的血管扭曲［15］。國內學者根據病理進展過程及臨床觀察將黃斑前膜分為早、中、晚3期：早期黃斑前膜薄而透明，受累視網膜表面粗糙呈錫紙樣不規則反光，黃斑區小血管輕度迂曲；中期黃斑前膜增生進一步發展，以黃斑為中心視網膜呈放射狀皺縮，黃斑區漸呈灰白色板透明樣反光，同時黃斑區可有水腫及假性裂孔形成，黃斑區小血管迂曲、僵硬，偶見小的出血灶；晚期黃斑前膜繼續增生變厚，形成灰白色不規則不透明膜狀或條索狀，並可伴有固定皺褶及假性裂孔形成［16］。

四、特殊檢查

（一）、光學斷層掃描（OCT）作為一門新興的眼科檢查技術，具有安全性高、解析度高、掃描速度快，信噪比高、資料量大，資訊豐富並支援三維重建等優點。OCT可以清楚顯示黃斑前膜橫斷面特徵、黃斑區視網膜下及黃斑區視網膜前玻璃體特徵，並可透過定量測量提供黃斑前膜的厚度、膜與視網膜的固著點、膜與視網膜之間的距離等重要資訊，為手術治療提供可靠的依據［17］。還可根據OCT影象對黃斑前膜進行分類，測量黃斑中央中心凹厚度（eFT）、體積（V）、平均厚度（AT）以及黃斑中心凹厚度（FT） ［18］。有文獻報道根據OCT圖象特徵將黃斑前膜分組增生性黃斑前膜、黃斑前膜伴有假性黃斑裂孔、黃斑前膜伴有板層裂孔、黃斑前膜伴有全層裂孔、黃斑前膜伴有黃斑水腫、黃斑前膜伴有侷限性視網膜神經上皮層淺脫離［19］ 。一般來說IMEM主要有4種表現 1。視網膜前膜伴黃斑水腫：OCT影象特徵為中心凹凹陷變淺或消失，神經上皮層下方為一暗區（水腫）或神經上皮層呈囊樣改變，視網膜內層見光帶增強的前膜。2。增生性視網膜前膜：OCT影象特徵為黃斑中心凹厚度明顯增加，神經上皮間或下也可有暗區 （水腫），視網膜內層見光帶增強增寬的前膜，亦可見前膜呈簇狀向玻璃體腔凸起。3。視網膜前膜伴假性黃斑裂孔形成：OCT影象特徵為黃斑中心凹厚度增加或正常，中心凹呈陡峭樣改變，周圍視網膜厚度增加，可見光帶增強的視網膜前膜。4。視網膜前膜伴板層黃斑裂孔形成：OCT影象特徵為黃斑中心凹神經上皮層部分缺失，中心凹周圍的視網膜內層可見光帶增強的視網膜前膜。繼發性黃斑前膜與特發性黃斑前膜在OCT上的表現類似，但同時伴有原發病的其他表現，如糖尿病視網膜病變既發的前膜可伴有軟性滲出、硬性滲出、出血等。有研究稱，特發性黃斑前膜與視網膜多呈連續性粘連，而繼發性黃斑前膜與視網膜多呈點狀粘連［20］。

（二）、熒光血管造影檢查（FFA），對黃斑前膜的診斷也有不可代替的重要意義對於瞭解視網膜迴圈時間、充盈狀態、視網膜內外屏障有無損害、視網膜血管有無異常、視網膜色素上皮的損害 以及視神經疾病的研究等方面具有重要的價值。並且隨著FFA攝像技術的進展，FFA個體化檢查不僅可以檢查毛細血管的滲漏及黃斑區細微的病變，甚至能對視網膜前膜相關的旁中心凹毛細血管床內的迴圈速率定量，預測預後［21］。一般來講黃斑前膜的FFA早期表現為眼底後極部顳側上下血管弓靠攏，黃斑無血管區垂直徑縮小，可發生移位。病變進展者黃斑附近血管扭曲、擴張並可引起黃斑中心凹的移位，伴有熒光滲漏或無灌注區形成，嚴重者造影后期出現囊樣黃斑水腫。

（三）、眼底彩色照相因能夠較好的顯示眼底病變範圍及周邊病變部位與黃斑、視乳頭的位置關係，無創可重複性高，也是檢查黃斑前膜的重要手段。黃斑前膜在眼底彩色照相上直觀的表現為早期黃斑部玻璃紙樣反光，內界膜皺褶，或視網膜全層皺褶，小血管扭曲，無血管區可縮小、變形，偶見出血點、灰白色滲出斑，晚期黃斑前膜為不規則、不透明灰白色膜狀改變或放射狀條索固定皺褶，但是黃斑前膜範圍一般不會延伸至視盤，部分範圍較大則可包括黃斑和視盤。有研究表明眼底彩色照相和OCT在診斷黃斑前膜具有很好的互補性［22］。因此眼底彩色照相是診斷黃斑前膜不可或缺的重要部分。

（四）、mERG是一種多刺激野的視網膜電圖，透過分別刺激視網膜多個部位，經過收集、分離、提取獲得一立體影象能夠直觀地顯示對應的視網膜各部位反應幅度，反應各部位的視功能。檢查時間段無創易被患者接受。在黃斑前膜mERG檢查地形圖可見中心峰下降，1、2環Pl波幅明顯降低，反映黃斑區中心凹及旁中心凹視網膜反應密度下降，視功能受到影響。mERG對黃斑功能的評價以及術後視功能恢復程度的評價均有重要意義［23］ 。

（五）、CSF是一種形覺檢查法，反映視覺系統對外界物體空間頻率的分辨能力。這種檢測人眼在不同空間明亮對比下的分辨能力，並使結果定量化的檢查方法較中心視力更能體現形覺功能改變的特點［24］對比敏感度（CSF）可靈敏、全面地反映出特發性黃斑前膜患者早期視功能狀態，可用於觀察其病情進展情況，成為確定進一步治療方案、觀察療效的重要視功能檢查方法。

五、診斷與治療

根據患者病史、臨床表現、眼科檢查、輔助檢查等黃斑前膜的診斷並不困難。黃斑前膜的治療主要有以下論述。

（一）、藥物治療

黃斑前膜的早期藥物治療並沒有定論，輕症者亦可予口服維生素B1、C等輔助治［25］也有學者認為早期黃斑前膜可選用激素類或類固醇類藥物，以抑制細胞增殖、減少血一視網膜屏障的損害、阻斷或破壞趨化劑與質膜表面受體結合、改變細胞的生理功能使其不與趨化因子反應，如結膜下聯合注射尿激酶聯合地塞米松。兩藥聯合發揮藥物協同作用阻止纖維膜增厚收縮，減輕血管滲漏［26］。但藥物治療仍然缺乏大量的臨床隨訪研究，缺乏說服力。針對黃斑前膜剝膜術後黃斑區黃斑囊樣水腫複方血栓通膠囊短期內有助於其治療［27］，複方血栓通膠囊主要成分為三七、丹參和黃芪，具有活血化瘀、益氣養陰的藥理作用［28］。但長期療效有待於進一步的研究。對於黃斑前膜玻璃體切割術後炎性因子引起頑固的黃斑水腫，玻璃體內注入緩釋地塞米松在這種情況下是一種治療方法［29］。

（二）、手術治療

到目前為止玻璃體切割聯合視網膜前膜剝離術仍是治療黃斑前膜的理想治療方法。視覺電生理方面的研究表明黃斑前膜可導致黃斑區神經節細胞層異常，剝除黃斑前膜可以改善內層和外層黃斑區視網膜電反應性［30］。一般輕度的視力下降或輕微視物變形，比較穩定的患者，無需特殊處理。比如對視網膜沒有牽拉的黃斑前膜，患者的最佳矯正視力和黃斑中心凹的厚度在很長一段時間都能保持穩定，這樣的患者因為結構和功能的穩定性可以首選臨床觀察推遲手術［31］。但纖維膜牽拉黃斑區視網膜引起較嚴重的視力下降或視物變形時則需要手術治療，故有學者認為當視力在0。1以下或視力雖然在0。2以上，但有嚴重的複視及視物變形等症狀時，可考慮手術治療［32］。但也有學者研究稱早期手術，在黃斑視網膜前膜未對黃斑區組織結構造成嚴重的牽拉破壞時將膜剝離，術後視功能提高明顯［33］。黃斑前膜的手術治療方法眾多。有研究表明玻璃體切除手術，20G合併吲哚青綠剝膜、23G合併考馬斯亮藍G剝膜這兩種手術方法是安全的，並且這兩種手術方法在的術後解剖及視覺效果上相近［34］。近年來玻璃體切除手術斷進展迅速，23G、25G等經結膜無縫合玻璃體切割系統的廣泛應用，使玻璃體手術已經進入微創時代不但提高了手術的效果和質量更是減輕了患者的痛苦。並且23G、25G 聯合 TSV最大程度避免切口滲漏、眼內炎的發生，能更好地進行復雜性玻璃體視網膜手術［35］。有學者認為黃斑前膜剝離術聯合內界膜剝離在黃斑前膜中應用不但可以鬆解黃斑區視網膜皺褶，還可以清除緊密附著在黃斑前視網膜表面的炎性物質，改善黃斑區區域性的代謝，有利於黃斑功能的恢復［36。37］。而利用曲安奈德在玻璃體切除術中的良好可視效能有效識別特發性黃斑前膜範圍大小，剝除的完整性。術中能更清晰地辨認、剝離，不易誤傷視網膜，手術效果更好，利於手術醫生操作。進一步提高了手術安全性及成功率，縮短了手術時間，減少了手術併發症，使手術小量化。並且相應減輕了患者經濟負擔［ 38］。並且已有研究證明黃斑前膜和內界膜剝除聯合玻璃體腔內注射曲安奈德能更有效地減輕黃斑水腫，提高視力並且術中術後未見視網膜裂孔、玻璃體積血、眼內感染、青光眼等併發症發生［ 39］。黃斑前膜術後48個月後，黃斑區不同方位的厚度會逐漸出現不均勻的變薄，顳側的厚度改變的最為明顯，而黃斑中心凹的厚度與最佳矯正視力密切相關［40］。術後常見併發症有角膜水腫、眼壓增高、白內障、視野缺損、玻璃體積血、視網膜點狀出血、醫源性視網膜裂孔、視網膜脫離、視網膜色素上皮層變性、人工晶體脫位、眼內炎等［41］

六、預後

總的來說繼發性黃斑前膜由於原發病的存在它的手術效果往往不如原發性黃斑前膜的效果好。特發性黃斑前膜患者術後絕大部分視力都有不同程度的提高。有研究稱手術效果較好的為特發性黃斑前膜和黃斑裂孔合併黃斑前膜，其次為扣帶術後黃斑前膜［42］。手術後視力恢復程度與術前BCVA（最佳矯正視力）、病程長短、術前是否存在黃斑囊樣水腫和術前是否存在黃斑中心凹移位等密切相關［ 43］。術前最佳BCVA小於0。05、病程大於1年、存在黃斑囊樣水腫以及黃斑中心凹移位術後預後往往不良。有研究表明術前BCVA是影響術後視力的重要指標，是因為IS-OS層的完整性與患者術前BCVA密切相關。而患者術前黃斑區IS-OS層的完整性是影響術後黃斑功能恢復的重要因素［ 44］。也有研究稱術前光感受器變形指數（PDI）與術後的最佳矯正視力密切相關。這個結論表示PDI可作為黃斑前膜術後視力預後的另一指標［ 45 ］。總的來說在患者黃斑結構損害相對較輕時進行手術干預，會獲得更好地術後視力。早期診治不容小覷。

七、展望

隨著社會的發展黃斑前膜的診治也越來越受關注，黃斑前膜的治療也有很大的突破，但手術方法和時機的選擇仍需進一步的探討以減少手術併發症並提高治療效果，而針對黃斑前膜術後的藥物治療也起著舉足輕重的作用。並且黃斑前膜的藥物治療仍然處於試驗階段，希望黃斑前膜的藥物治療可以早日用於臨床，在黃斑前膜的早期就可以阻止黃斑前膜的發展，這樣就這以預防黃斑前膜對視網膜的損害，保護視力。