穩定性冠心病應該如何治療，支架還是吃藥，如何抉擇？請看此文

心臟病已經成為威脅人類健康的第1殺手。而在所有的心臟病中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是發病率最高的，發病的主要原因是由於動脈硬化導致的供應心臟血液的動脈血管出現了狹窄，引發心肌供血不足，從而導致了一系列症狀，特別是由其引起的急性心肌梗死，具有

起病急，死亡率高，花費高，複發率高

等特點，危害十分巨大。

1977年以來，人類發明了介入手術，在此之後，大量的急性心肌梗死，因介入支架手術獲得了救治。隨著科技的進步和醫學的發展，心臟的介入支架手術應用範圍越來越廣，越來越多的穩定型冠心病患者接受了這類手術。

但2019年美國紐約大學的兩位教授做了相關研究，對5100多名穩定性冠心病的患者做對比研究，一組行介入支架手術後繼續給予藥物治療，另一組進行傳統的藥物治療。經過4年半的隨訪，對比發現，

其死亡率並沒有明顯的區別

。

為什麼中-重度穩定性冠心病患者，介入手術治療相比於傳統的藥物，並未取得良好的療效呢，這可能涉及以下幾個方面原因：

冠狀動脈狹窄=心肌缺血=患者死亡

的傳統觀念，可能過於簡單，臨床實踐結果已經證實，解除冠狀動脈狹窄，不一定能糾正心肌缺血，而治療心肌缺血，不一定能降低患者死亡率，這一領域尚需深入的基礎和臨床研究。

動脈硬化是冠心病的基礎，而動脈硬化是一個涉及全身血管的瀰漫性病變，介入手術只能是區域性治療，

牽一髮而難以動全身

，對於其他部位的硬化和狹窄難以解決。

動脈硬化是一個涉及遺傳，環境，代謝，炎症，老齡的複雜過程，以他汀為代表的藥物。可以改變動脈硬化的程序，被稱為改變疾病程序的療法，這種療法透過抑制動脈硬化的某些病理生理環節，可以延緩動脈硬化病史，而介入支架手術，依靠機械擴張治療狹窄病變，雖可以緩解症狀，但並不影響動脈硬化程序，可謂治

標不治本

。

動脈硬化的血管會影響整個心血管系統，它對於責任血管和非責任血管導致心血管事件的危險程度相似，而且後者主要是非阻塞性冠狀動脈易損斑塊，支架無法解決此類病變。

在阻塞性和非阻塞性穩定性冠心病患者中，冠狀動脈微血管病變的發生率高達50%，這些病變可以導致缺血性心肌病和不良預後，但是支架手術無法解決這些

微小血管的病變

。

介入支架手術可導致支架內血栓形成，支架內再狹窄和無複流等

併發症

，支架手術在一定程度上等同於人為性的斑塊破裂，可導致區域性和全身炎症反應，後者可能會促進致病血管的病變程序。

上述幾點原因是導致兩種治療方式沒有明顯區別的一個主要原因。但是，是不是對於穩定性冠心病就不需要支架介入手術治療了呢？

本研究也發現，支架手術雖然不能改善死亡率和非致命性心肌病的發病率，但是隨訪過程發現，

接受手術的患者心絞痛的發生率隨之降低了。患者生活的質量明顯地提高了

。從這點上來說，支架手術對改變患病朋友的生存質量是非常有意義的。

之前，張醫生有一位朋友，就是穩定型冠心病患者，他的活動能力極低，即使在平路上也走不了太遠，稍微勞累一點，就會出現胸痛，胸悶，氣短等症狀，日常生活離不開家人的照顧。最終，他在張醫生的勸說下做了心臟支架手術，手術後，活動能力明顯增強，生活可以自理，不需要再勞煩家人了。從這個病例中我們可以看出，支架手術對於改善患病朋友的生活質量還是

功不可沒

的。

那麼什麼樣的患者該選擇支架手術，而什麼樣的朋友應該選擇保守的藥物治療呢？張醫生的理解是，如果您有冠狀動脈狹窄，但是沒有任何症狀，您可以嘗試服用以

他汀類藥物和抗血小板藥物

為中心的保守治療方式。但是，如果您有了心絞痛的症狀，而且，心臟病嚴重影響你的您的生活質量，同時，醫生還建議手術，那麼，該手術還是應該做手術，但是，需要注意的是，術後也需要長時間堅持服用藥物，才可以有效的控制疾病的發展。

總的來說，對於穩定性冠心病來說，支架手術並不能降低最終的死亡率，這是由於冠心病的病理基礎決定的，動脈硬化是一種全身性疾病，整個病程中涉及到很多複雜的病理過程，我們對它還沒有完全瞭解，很多發病細節上的問題，醫生還沒有辦法解決。支架手術只是對區域性的血管狹窄進行了機械性的支撐，但是對於微小血管的病變並不能改善。而且，支架手術還有一定的併發症，這是影響其死亡率的重要原因之一。

但是，對於已經有症狀的冠心病患者，如果醫生建議您行支架手術，您還是應該接受支架手術，在改善生活質量方面，支架手術還是有其獨特的優勢的，對於穩定性冠心病的患者，在改善生活質量方面，還是做出了卓越的貢獻。

今天的問題我們就聊到這裡，本期內容涉及了最新的研究結果，很多醫生同道或患病朋友可能並不能完全贊同張醫生的觀點，如果有其他不同的想法，可以在留言區留言，我們一起探討相關醫學知識。我是神外醫生張偉，我們下次再見。

參考文獻

［1］ 國家心血管病中心。 中國心血管健康與疾病報告2019［M］。 北京：科學出版社， 2020：8‑10

【醫學科普，僅供參考，不能取代臨床】