附子、半夏在腎臟病中的運用

淡附片是附子嗎

小編導言

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十八反中言“半蔞貝蘞及攻烏”，而附子現在指的就是川烏的根，所以在很多書上半夏與附子是不能同用的。但在很多實際臨床上，這兩種藥又往往可以同用並且效果很好。本篇文章作者經過深入研究，引用諸多國醫大師臨床經驗，透過半夏附子在治腎臟病中的應用為我們清晰的解讀二者之間的關係。

附子，味辛、甘，大熱，入心、脾、腎經，是補先天命門火，回陽救逆之第一要藥。半夏，味辛，平，入脾、胃、肺經，為燥溼化痰、溫化寒痰之要藥。由於此兩味中藥在長期的臨證中被證實具有確切的療效，故而受到古今眾多醫家的推崇，沿用千年至今。在現代的腎臟病領域中同樣得到了廣泛的運用。

一、附子在腎臟疾病中的運用

腎臟疾病大多為病情嚴重、遷延難愈之痼疾。作為“藥中四維”之一的附子，能起沉痾、拯垂危，常為治療腎臟疾病方劑中的主要藥物，尤其是在表現為陽氣虧虛證的患者中更是多作為君藥而用。

1、附子在腎性水腫中的運用

腎性水腫是指各種腎小球疾病出現以水腫為主的病症，最常見於各類原發及繼發性腎炎、腎病綜合徵。

《景嶽全書·腫脹》曰：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三髒相干之病。”此病病機大多歸於此三髒功能失調，三焦、膀膚氣化失司，水溼外溢肌膚、內漬臟腑而致。附子能溫煦陽氣，助氣化，司開闔，利水腫，可使肺調水道，脾旺制水，腎健主水，從而使水得歸經而愈。

早在張仲景的《金匱要略》中即記載了運用附子治療腎寒停飲之證。多年來，附子、生薑等藥物組方的真武湯是最常用的治療腎陽不足水腫病的制水之良方。附子也可配伍乾薑、茯苓等等，助後天脾陽升發，益火以生土，治療脾陽不足導致的水溼泛溢。此外，附子還能伍麻黃、細辛等，散太陽寒邪，振腎中陽氣“開鬼門，潔淨腑”，令水腫之邪無所可存。

鄒雲翔教授

臨床治療腎性水腫時，從肺、脾、腎俱虛著手，方用防己黃芪湯合五皮飲加溫腎助陽之品以圖效。在行氣利水法中重用附子30~60g（久煎）峻補元陽，益火之源，以消陰陰翳，臨床療效頗著。

張琪教授認為，赴中醫處就診的本病患者多為常規利尿劑治療無效的頑固水腫病人，僅用茯苓、薏苡仁之類的健脾利溼藥往往收效甚微，且由於長期茯苓、薏苡仁之類的健脾利溼藥收效甚微，且由於長期持續水腫，易導致各種嚴重的併發症，故遣方用藥時須投峻烈迅猛之劑，以截斷病勢進一步惡化的趨勢。

臨證以附子15g伍麻黃15g，宣肺清熱、溫腎利水，組成麻辛附子桂甘姜棗湯加味，治療慢性腎小球腎炎急性發作以水腫為主要表現的“風水”。

而對於脾腎陽虛無力溫運水溼而形成“陰水”，他則以附子25g為君藥，製成真武湯配伍生脈飲加味，溫腎健脾、活血利水。姚正平、米伯讓、王少華等教授同樣主張重用附子，配合麻黃、細辛、生薑、乾薑、芍藥、桂枝、茯苓等等組成各類方劑，辨證論治各種腎性水腫，附子的最高劑量可至70g。在現代臨床觀察研究中，有運用大劑量炮附子20~60g為主藥配伍組方治療難治性腎病綜合徵22例，經兩月治療後，大部分患者的水腫明顯消退，蛋白尿明顯減少，血清白蛋白有所升高，總有效率達90 %。

有學者臨床觀察麻黃附子細辛湯干預太少兩感、風水相搏證的小兒腎病綜合徵40例。經治後患兒浮腫及蛋白尿水平明顯好轉，相較於單純西醫治療的對照組有明顯的治療優勢。

另有研究以附子配伍生黃芪、茯苓、丹參等為主方加減治療腎性水腫79例，患者水腫症狀的緩解率高達96。6%，血漿蛋白、尿蛋白均較治療前明顯改善，部分患者腎功能也有所改善。

2、附子在慢性腎衰中的運用

慢性腎衰為各類慢性腎臟疾病發展至終末期的病變階段。患者病程長，病情重，病機多為腎陽虛衰、命門火衰，加之水溼、濁毒、瘀血兼夾，是一種本虛標實之證。在晚期患者中，往往腎中陽氣衰微表現更為明顯。附子能補益腎臟、振奮陽氣，是治療本病的常用藥物。附子配大黃，溫陽可洩濁；附子配乾薑，溫腎可散寒；附子配熟地，陰陽共補益。

劉寶厚教授認為附子能上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，用於陽虛證的慢性腎衰最為適宜。以大辛大熱之炮製後的附子（黑附片）15~ 45 g為君藥，配苦寒瀉下之大黃，溫腎暖脾之肉桂、乾薑，健脾利水之茯苓、白朮，通絡逐瘀之水蛭，莪術等，組成溫腎健脾洩濁方。

在臨床上觀察治療40例血肌配177~707umol/L的慢性腎衰竭患者3個月，總有效率為82。5 %，對慢性腎衰竭早期患者療效更佳。

朱宗元教授指出腎絡瘀阻、腎陽虛衰、濁毒不化是慢性腎衰的主要病機，治療常加用制附子、制大黃以修復腎功能。彭培初教授認為在“非溫不能散其寒，非下不能去其實”的情況下，可運用附子和大黃兩藥，一攻一補，溫通兼施，溫陽活血、瀉濁解毒治療辨證屬陰盛陽虛的慢性腎衰。此外，附子也可與活血藥同用，逐散陰邪，溫通絡脈，從而更好地穩定腎功能，腎衰竭的程序。劉銳教授以附子配伍黃芪、大黃、益母草，創制了通腑洩濁的附子大黃湯，每日口服一劑或灌腸一次治療慢性腎衰晚期尿毒症患者嘔惡、腹脹、便少或不通等關格重症，臨床可收速效。

半夏在腎臟疾病中的運用

百病皆有痰作祟。除了臟腑功能虧虛以外‘痰”作為主要的致病邪氣之一，既是腎臟疾病的主要致病原因，又是導致腎臟疾病加重的重要病理產物，可見於多種腎臟病中，貫穿病程始終，對病變的發展起到重要的影響。

水腫患者水液運化失常，內蘊成飲，凝結成痰；腎衰患者臟腑虧虛，失於溫煦，痰飲內生。痰濁內阻，蘊而不化，氣機不暢，濁氣上逆，清竅受蒙，可導致出現頭暈、目眩、噁心、嘔吐等表現。

半夏能燥溼化痰、降逆止嘔、消痞散結，在治療痰濁內盛證的腎臟疾病患者中具有良效。

張琪教授善從脾胃論治腎病，組方中多含有半夏，曾用半夏瀉心湯加減治療下焦溼熱壅盛型，以血尿為主要表現的急性腎小球腎炎；用中滿分消丸治療溼熱遏阻困脾所致的以水腫為主要表現的慢性腎功能不全，均取得了顯著的療效回。曾有學者運用以法半夏配伍竹茹、佩蘭等藥物組成的加味半夏竹茄湯，配合中藥灌腸治療腎病綜合徵。該方案可使逆氣得以疏通，從而開導下焦，和緩中焦，清熱導滯，利水逐瘀。共治療患者62例，總有效率可達85。5 %。另有醫師臨證時，在常規西藥一體化治療的基礎上，運用半夏瀉心湯加減干預慢性腎功能不全。經三個月的治療後，發現此方辛開苦降、寒熱並用，能夠有效改善患者的腎功能、減少尿蛋白。對於慢性腎功能衰竭患者的最常見的症狀嘔吐，臨床研究顯示以半夏為主藥，無論是配生薑合制的小半夏湯，或者伍黃芩組成的半夏瀉心湯均有良好的療效。

附子與半夏的配伍

在臨床中更多的腎病患者的中醫辨證是屬本虛標實的，尤其在疾病發展至終末期階段，臟腑陽氣不足，水溼濁毒蘊而不散是最主要的病機之一。附子、半夏兩藥合用既能益氣溫陽又能祛溼化痰，扶正又祛邪，可謂是標本兼顧的配伍之法，但兩者的聯用一直以來存在著較多的爭議。究其原因主要是因為附子、半夏均具有一定的“毒性”，早在《神農本草經》中即認為兩者為“有毒”之下品。且文獻記載“半夏反烏頭”為“十八反”之二“附烏頭而生者為附子”，目前臨床所用的附子大多是指毛莨科植物烏頭（川烏）的側根（子根），故為同反。2010年版的《中華人民共和國藥典》曾明確指出：附子不宜與半夏同用。

然而，從古至今的大量醫學文獻中記載的、兩者同用共方的情況卻比比皆是。

最初是在《金匱要略》中，張仲景用附子補益元陽、驅散陰寒，半夏燥溼化濁、降逆和胃，治療寒邪內阻，溼濁上犯，出現的腹中雷鳴疼痛、胸脅逆滿、嘔吐之證。隨後在《千金方》、《醫宗金鑑》、《太平惠民和劑局方》、《證治準繩》等眾多名醫名著中都有附子伍半夏的方劑。近代名醫丁甘仁、裘沛然、顏德馨等也都曾用半夏與附子相配伍治療陽氣不足、寒溼內盛為主要表現的各類疾病。有學者收集清代以前的各類著名方書，發現同時配伍附子和半夏的方劑共有502首。有文獻研究在我國三大電子期刊資料庫中，共收集到附子、半夏反藥同方應用，有效治療各類疾病的文獻共1295篇，涉及患者30042例。

在腎臟疾病的治療中，附子、半夏共方，同樣獲得了眾多醫家的青睞。劉寶厚教授認為對於慢性腎功能不全而言，水毒溼濁是貫穿始終之病邪，腎陽衰微是發病之根本，心腦脾

腎是損害的主要病位。可用附子配伍姜半夏、生薑、人參等健脾益腎、降逆和胃，治療此病屬脾腎氣虛、血瘀濁毒證的患者。蔡氏以溫補脾腎之陽為其本，溫化痰飲為其要，臨床運用附子半夏湯加減治療腎病綜合徵，方中以附子峻補下焦元陽、半夏溫化痰飲水邪。而由附子、黃芪、大黃、法半夏、土苓等等組成的中成藥尿毒清膠囊，臨床觀察發現其能改善慢性腎功能不全患者的腎功能，延緩尿毒症患者接受透析治療的時間，總有效率76。92%，療效較使用包醛氧澱粉的對照組更佳。

附子、半夏配伍使用臨床療效確切，但是否存在臨床重視療效而忽略了兩者聯用所產生“毒性”增強的情況？附子、半夏到底能否同方合用？現代藥理學進行了一些探索，研究顯示附子中最主要的毒性化學成分是雙酯型二萜生物鹼，而半夏的毒性可能與含植物甾醇、生物鹼（菸鹼）等相關。經超高效液相色譜-飛行時間質譜聯用技術（UPLC/Q- TOF-MS）檢測發現，生附子配伍生半夏後相較於兩者單用毒性明顯增強。在動物研究中，也顯示兩者生品合用會影響小鼠自主活動及行為變化，會影響小鼠心、肝、腎的質量及指數，使小鼠死亡數量增加。

但有研究顯示，透過長時間的煎煮或各種炮製方法兩藥的毒性明顯減輕。生附子可以透過不同的炮製方法得到白附片、黑順片、鹽附子、炮附片、淡附片等；半夏透過炮製也可製為清半夏、姜半夏、法半夏、竹瀝半夏等等。電噴霧質譜檢測顯示，隨著煎煮時間的延長，附子中雙酯型與單酯酷型生物鹼的含量均減少。炮製後的白附片中雙酯型生物鹼的含量較生附片顯著降低。而經過白礬制後的半夏在動物實驗中證實不表現任何毒性，礬制能明顯降低生半夏的毒性。與生附子煎液相比，生附子加法半夏共煎液中的雙酯型生物鹼含量明顯降低。姜半夏、制附子（黑順片）共煎不會增強制附子的毒性。另外，若附子、半夏同用時配伍甘草、乾薑、大黃、白芍等藥物也能明顯降低所含的有毒成分的含量。

綜上所述，附子、半夏均是治療腎臟疾病的“良藥”，只要辨證得當、使用合理，兩者無論是單用還是合而同用都能在腎臟疾病的治療中起到積極作用，切不可因噎廢食，顧忌藥

物的“毒性”而畏首畏尾。但值得注意的是，臨證中若需兩藥聯用應儘量避免生品同方，以選擇經過炮製後的藥物為主，或搭配一些可對兩藥起到增效減毒作用的中藥，從而增強用藥的安全性，收到最佳的治療效果。

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