醫療調解委員會制度有三大不足！如何改革？

當前，政府主導型的醫患糾紛處置機制存在著明顯不足：

一是各級政府及其相關部門對醫患糾紛產生的原因分析不足，直接應急處理多，忽視了長期長效機制的建立；

二是各級政府及其相關部門對醫患糾紛處置直接介入多，間接指導不足，且協同處理少，難以在醫患關係中建立信任機制和利益平衡機制，無法有效實現公立醫院醫療安全管理和風險防範機制；

三是難以發揮第三方社會組織的專業性、獨立性和靈活性，影響了其在醫患糾紛解決中的作用。

醫療調解委員會（以下簡稱「醫調委」）的工作機制自2006年在山西省首先採用以來，各地區相繼效仿。2010年司法部、原衛生部、中國保監會下發了《關於加強醫療糾紛人民調解工作的意見》。當前，透過醫調委對醫患糾紛的調解，實現公立醫院醫療安全管理和風險防範正成為各地的共識。

不過，該制度仍然存在著治理層次間、具體機制間的失衡，需要深入加以分析。

醫調委必須

從衛生系統的利益中

獨立出來

醫調委屬於在民政備案的社團組織，是最早採取政府購買服務方式運作的法律援助機構。

廣東省在2010年10月，便經廣東省司法廳批准，正式成立廣東和諧醫患糾紛人民調解委員會，屬於我國成立較早且調解機制較為完整的醫調委。

廣東省的工作機制是以「保」為基礎，以「調」為核心，以「賠」為保障，以「防」為底線，以「管」為平衡。

作為替代行政調解的新型調解組織，醫調委具備三個基本功能：

首先，為了將患方引導到制度化的維權渠道中，醫調委必須讓患方相信其能夠滿足患方的權利訴求。

對此，

醫調委必須從衛生系統的利益中獨立出來。所以，多數地方的醫調委都設定在司法行政部門下，也有些地方採用的是司法行政部門和人民調解員合署辦公的方式。

其次，作為衛生行政機構參與推動建立的組織，醫調委要化解醫療機構面臨的來自患方的群體性行動所製造的壓力以及維護醫療機構的合法權益。

最後，作為地方政府出資或募資組建的組織，醫調委需要控制醫患衝突，避免衝突升級，從而維護社會秩序穩定。

緩解醫患衝突各項制度之間的

三種策略選擇

醫調委是緩解醫患衝突各項制度之間的策略選擇，其在參與公立醫院醫療安全管理和風險防範改革中進行了各種形式的機制創新：

1。政治化的調解

為了達到緩解患者「醫鬧」和醫療機構「訴訟」威脅的目標，醫調委不得不對醫療糾紛進行政治化的調解，以此來回應社會的壓力。

這種政治化的調解，相對於沒有強制性的單純的醫調委的調解具有一定程度的優勢。

2。專家諮詢

醫療過失責任鑑定是解決醫患糾紛的基礎性工作，遺憾的是，由於各種原因，鑑定機構無法取信於患方。

作為一種替代性措施，不少地方在探索醫患糾紛專家諮詢制度，如上海已經形成了比較穩定的執行機制。

專家諮詢制度至少在三方面優於醫療鑑定制度：迅捷、不花錢、溝通性強。

有學者的調查結果顯示，目前國內專家諮詢有如下幾種形式：

第一，會議諮詢。

第二，現場諮詢。請諮詢專家到發生醫療糾紛突發事件現場調查並提供諮詢服務；

第三，上門諮詢。指醫調委調解員直接到達專家的工作單位或者辦公室；

第四，電話、傳真或微信

諮詢

。

並且，在該學者的研究結果中，已經開展專家諮詢醫調委的215份「調查問卷」中，簡單統計了專家諮詢對醫療糾紛人民調解的作用和效果的評價（見表1）。

表1 215份「調查問卷」中對專家諮詢效果的評價

3．偏向性調解

儘管醫調委強調中立性，但是對政府而言，真正對社會秩序構成挑戰的是患方的「醫鬧」活動。

出於對維穩的重視，醫調委往往以實質正義為名，偏向性地保護患方的權利，要求醫療機構適當提高賠償金額，作為患方「息鬧」的經濟激勵。

我們在調研中發現，這是一個常用的策略，如在說服患方的過程中，調解員會反覆講類似「就是打贏官司也得不到這麼多賠償」的話；或者計算出法定賠償金額後，要求醫療機構在此基礎上再增加一部分金額；或者，在專家諮詢會上，對醫療機構的歸責「就高不就低」等等。

儘管在公立醫院醫療安全管理和風險防範改革中，上述三種制度各有利弊，但是，醫調委為了緩解醫患衝突對這三種制度進行的策略選擇，某種程度上能夠實現其設立之初的部分目標。

醫調委的不足之一：

公眾對醫調委認知不足並質疑其獨立性

從各地的調研情況來看，公眾對醫調委的認知缺乏，對醫療糾紛人民調解的範圍、意義和工作程式等了解程度較低，患者大多數是在醫療糾紛發生後，在醫院糾紛調解員的引導和講解下才知道醫調委的存在。而且，很多醫調委成立多年也沒有建立自己的官方網站，宣傳力度不夠。

不過，由於各地醫調委的模式不盡相同，有的隸屬於保險公司，有的隸屬於司法局。

雖然醫調委和衛生行政主管部門已經不存在上下級關係，但是大部分還是依託於保險公司或司法行政部門，其獨立性受到質疑。個別地方政府行政部門甚至直接干預醫調委的工作，或者在發生醫療糾紛後，無視當事人的意願，要求醫調委強行介入。

醫調委的不足之二：

專家諮詢存在不足

上海市浦東新區專業人民調解中心專家牽頭組織的調研團隊在2016-2018年透過調查問卷、實地考察、專家訪談、指導試點工作等方法，對國內31個省級行政區的醫調委開展專家諮詢狀況進行了抽樣調查，並對資料進行了分析與總結。

從實際入選的國內254份「調查問卷」來看，有215個地區在醫療糾紛人民調解中開展了專家諮詢，開展率為84。6%（215/254）；有39個地區未開展專家諮詢，佔15。4%（39/254）。

可以說國內大部分地區的醫調委已經開展了專家諮詢工作。但是，從收集的資料發現，國內各個地區間存在著較大的差別，例如江蘇、浙江兩省開展率為96。2%（25/26），明顯高於青海、寧夏兩省的45。5%（5/11）。

醫調委的不足之三：

和醫療機構的銜接不足

工作程式有待規範

醫調委可以在某種程度上把醫療糾紛的後續處理從院內引導至院外，避免其影響醫療機構的正常秩序。由於醫療糾紛治理涉及部門較多，如何實現不同部門間既有明確分工，又能有效銜接，關係到整體治理的有效程度。

有研究表明，醫患糾紛治理中100%規定了部門分工，只有58。1%規定了部門協作。由於部門之間如何協同，如何銜接配合，規定的不夠細緻和明確，便導致醫患糾紛治理的結構性框架缺乏必要的調適和維護，不能及時跟蹤和處理帶有共性的問題。

現行的公立醫療機構的醫療風險管理工作均存在「重事後處理、輕事前防範」的問題，醫調委參與醫療糾紛大多是在接到醫患雙方或者一方報告後才開始介入，對於糾紛的預防作用不明顯。

醫調委因為調解過程缺乏公開透明性及工作缺乏有效監管，也使得其在參與公立醫院醫療安全管理和風險防範中難以發揮其應有的作用。

醫調委如何改革？

激勵醫調委參與公立醫院醫療安全管理和風險防範改革的措施：

第一，應當建立醫調委的經費保障制度。

為確保調解工作的中立性和公信力，醫調委的辦公場所、人員配備、經費保障等方面由政府解決。

上海市醫調委的經費來自於市區兩級政府財政，納入政府預算。天津市也在其《醫療糾紛處置辦法》中規定：「醫療糾紛人民調解委員會的設立及其組成人員，依法向司法行政部門備案，

其工作經費和人民調解員的補貼費用由財政予以保障。人民調解委員會調解醫療糾紛不收取費用。

」

第二，應當加強對醫調委的人員保障。

為了保障醫調委的中立性，對於醫調委的工作人員，各地區都進行了明確的規範。如上海市人民調解員主要是來自社會，一般多是由退休人員擔任，不是屬於在職的醫生或者說政府工作人員，都是普通市民，調解活動不受任何組織和個人的干涉。

第三，應當加強對醫調委的政府支援。

「醫調委」雖然具有自治組織性質，但其成立與管理依然離不開政府及其相關部門的支援和指導，政府及其相關部門的介入是影響醫調委調解功能發揮的關鍵因素之一。在這一過程中，可以劃分為兩個維度四個象限。其中介入程度可以分為高度介入和低度介入；介入方式上可以分為直接介入和間接介入。

因此，政府部門及其相關部門可以採用四種模式對醫調委進行監管：

直接的高度介入

直接的低度介入

間接的高度的介入

間接的低度介入。

第四，應當賦予醫調委委託鑑定的權利。

很多地方醫調委在工作中僅有委託專家評議的權利，並無委託鑑定的權利，而實踐中往往存在醫療事故鑑定和醫療損害鑑定雙軌制的情形。

很多醫療糾紛案件，最後走向可能都是鑑定，而在醫調委調解階段卻未能啟動鑑定程式，導致案件陷入僵局。

由於前述醫調委存在的問題和短板，調解醫患糾紛可能達不到預期的效果，久而久之，醫患雙方遇到糾紛都繞開醫調委直接起訴。

第五，應當激勵醫調委和其他相關主體之間形成多元主體的協同合作。

首先，糾紛發生後，公安、醫院、醫調委要密切溝通，共同將不滿的、情緒化的民眾引導法律允許的軌道中來；

其次，醫調委在調解過程中遇到法律適用等問題可以諮詢法院，而法院認為適合醫調委調解的案件可以委託醫調委調解，

如果調解失敗，應當引導醫患雙方進入訴訟渠道，而不是將其重新推向社會或醫療機構

；

再次，醫療機構、醫調委和保險公司之間應當強化相互之間的銜接，促進調解的順利進行和及時足額的賠付。2019年海南省醫調委在處理醫鬧事件時，聯動公安、政法委，甚至基層群眾組織如村委會等，成功避免了多起醫療糾紛不良事件的發生。

如何監督醫調委？

第一，建立司法監督機制，加強對醫調委參與公立醫院醫療安全管理和風險防範改革的司法實質性審查。

第二，加強對促使式調解機制的監督。

在公立醫院醫療安全管理和風險防範改革問題中，醫調委作為醫患雙方資訊共享、感情交流的平臺或媒介，可以為患方提供表達的機會，也可以為醫療機構、醫務人員提供關於醫療糾紛解釋和道歉的途徑，

將修復醫患關係作為調解的連線點，而不僅讓患方獲得經濟賠償

。

第三，完善醫調委的調處工作制度。

一是疏通機制，制定應急處置措施，要求調解人員、保險公司第一時間趕赴現場，第一時間掌握糾紛情況，第一時間接觸當事人，儘快控制事態。

二是墊付機制，對醫院存在過錯的，首先透過專家評估測算最終賠償額，按測算總額的一定比例，由醫療單位先行墊付。

三是評估機制，充分發揮專家認證、評估作用，依據糾紛事實和法律法規正確制定賠償方案，召集醫患雙方當事人、代理人平等協商，公平公正簽訂賠償協議。

第四，平衡配置人民調解與訴訟的糾紛機制。如果投入相當的司法資源和立法資源賴平衡醫調委和訴訟之間的差距，可使訴訟和非訴機制得以流暢銜接，對我國的各種法務資源，以及醫調委作用的發揮都大有裨益。

第五，賦予醫調委調解協議法律執行的效力：

其一，調解協議經過法院司法認定後，給予其等同於裁判的強制執行力。

其二，透過該協議將醫調委協議和民事訴訟法銜接。

其三，醫調委與民事訴訟相結合，有效地緩解了司法審判的壓力。

健康界出品，未經授權禁止轉載。

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作者｜

鄧勇

北京中醫藥大學岐黃法商研究中心主任

王麗莎 北

京中醫藥大學岐黃法商研究中心

研究員

監製｜鄭宇鈞