他山之石，歐美如何治療乳腺增生

乳腺增生（小葉增生、乳腺病、乳腺纖維囊性增生症） 是絕大多數成年女性都會有的或輕或重的慢性病。相當多女性由於情緒等誘因，會連續疼痛幾個月；嚴重者甚至頻繁經前雙乳廣泛嚴重疼痛。不僅中國女性時這樣，歐美女性也是如此。有份美國的報道：68%的女性有一定程度的週期性乳房疼痛，其中22%為中度或重度。這和國內情形類似。乳腺增生一般要絕經後才會靜止，疼痛才會基本消失。歐美是如何治療乳腺增生的？和國內有何差別？

一、飲食心情等一般治療

歐美同樣強調飲食的調整，也認為

低脂飲食/高纖維素飲食很重要

。強調特殊的食物和食物可能會加重症狀，

如婦科激素治療、部分精神科的藥物如吩噻嗪類

。歐美指出

人參

類可能會加重如下疼痛症狀，這點國內沒有報道。人參等補益中藥很多屬於豆科植物，有異黃酮等植物雌激素，理論上可能會加重症狀的。順便說一句，國內外很多文章都認為豆類是對乳腺增生有益處的食物。但我在門診很多次遇到，喝現磨濃豆漿後乳腺明顯脹痛加重的。眼見為實，

所以我個人建議患者少吃豆類，至少不能為了緩解症狀鼓勵患者大量進食豆製品

。歐美也強調

咖啡因和甲基黃嘌呤

對乳腺增生不利。其它的飲食注意點可參見我的文章《乳腺增生的藥物治療原則》，其中有些食物和保健品是中國人喜歡的，歐美不會特別標註。

歐美也強調心情調整的作用，認為

解釋安慰可讓85%的患者疼痛消失，儘量不用藥的原則和國內一致

。那些對飲食心情調整和至少三種藥物治療均無效者被稱為頑固性疼痛，大約佔4%。研究發現這類患者焦慮、恐慌、抑鬱、軀體化障礙都比較常見。歐美認為可以心理評分，如有問題可用

抗抑鬱類藥物

。這在國內幾乎不用。

二、把乳腺增生疼痛分類

歐美分之為三類：1、

週期性疼痛

，約佔70-80%，一般表現為經前期或月經中間的排卵期乳腺脹痛，有的還有少量乳頭清水樣或淡黃色溢液。2、

非週期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛

，約佔10-15%，可以為脹痛、刺痛或燒灼痛，疼痛與月經關係不密切。3、另一半非週期性疼痛是假性乳腺疼痛，是鄰近部位的肌肉骨骼疼痛。約佔10-15%，多為肋骨軟骨炎，表現為胸骨旁疼痛，可參見我的文章《容易誤診為乳腺疾病的其它病變》；或前鋸肌起源區域肌肉韌帶疼痛，疼痛多位於在側胸壁的腋前線。嚴格來說第三種不能算乳腺疼痛，所以只有

兩類真性乳腺疼痛

。

國內在這方面的意識還有待加強

。另外選擇中藥治療時，我

個人把疼痛分為脹痛為主和刺痛為主兩類，前者多為氣滯，後者多為血瘀，

選擇中藥時作為依據之一。未見歐美如此分類。依據我的臨床經驗，

一般刺痛多見於非週期性疼痛

。

三、藥物品種的選擇

這一部分和國內有很大的不同

，也是我寫本文的初衷。國內對於飲食心情調整效果不好患者，首選中成藥或中草藥，效果不好時基本會選擇三苯氧胺等西藥，把它當做“終極大殺器”。歐美沒有中藥，基本是西藥為主。常用藥物如下：

1

、

三苯氧胺

，對抗雌激素作用。對週期性疼痛的反應率為98%，對非週期疼痛為50-60%，可服藥2-3月。同類藥託瑞米芬效果相似。可導致子宮內膜增厚，需要定期複查婦科B超。

2

、

達那唑

，有弱雄激素作用，對週期性疼痛效果較好，

對非週期疼痛也有效。

治療後黃體酮水平降低，可服藥2-3月，有效者可減量持續服藥半年左右。不良反應包括30%患者可能閉經；還可能有輕度雄激素效應，如體重增加、多毛、粉刺。

3

、

溴隱亭

，抑制泌乳素分泌

。對週期性疼痛效果較好，對非週期疼痛效果稍差。用藥週期同丹那唑。不良反應主要是噁心、嘔吐、頭暈，但不干擾月經。

溴隱亭和丹那唑有潛在致畸作用，且干擾口服避孕藥的效果，因此服藥期間建議工具避孕

。

4

、

促性腺激素釋放激素激動劑

GnRHa

，誘導人工絕經，抑制雌孕激素分泌。對於實在頑固的疼痛，可以試行加用GnRHa如戈舍瑞林等緩釋藥，加強三苯氧胺治療乳腺增生疼痛的效果。

4

、

月見草油

，據報道可以補充必須脂肪酸，對輕度週期性疼痛有效，但對非週期性疼痛幾乎無效。優點是幾乎沒有副作用。被視為天然物質，

可以理解成是“老外的中藥”

吧。

5

、其它，維生素A、C、E都有不確定的報道；維生素B6抑制泌乳素可能對部分患者有效；補充碘3-6mg/天，據說可提升甲狀腺素水平，對40%的患者有效。國內以前的天冬素片，現在中外都基本不用的。

四、強調依據疼痛分類選擇治療方案。

週期性疼痛

：

第一選擇月見草油，因其副作用小；第二是三苯氧胺，有效率高98%，副作用低於丹那唑；第三是丹那唑，有效率80%；第四選擇是溴隱亭

。療程：月見草油4月。後三個西藥用藥2-3月。如果有效，可持續治療半年（其中丹那唑需要減量）。50%的復發患者，其中疼痛請的無需治療。重度的復發患者，需要再次治療。

非週期性疼痛

：對藥物的總反應性低於週期性，總體有效率64%左右。有效性次序是：

首選丹那唑，有效機會最大；如無效可以嘗試三苯氧胺、溴隱亭、月見草油

。如果疼痛持續區域性固定，尤其是有觸發點的疼痛，可以

嘗試區域性注射皮質激素加局麻藥

，如甲基潑尼松龍40mg+利多卡因10mg/ml。

更瀰漫的觸痛區，可以給與外塗雙氯芬酸（扶他林）等

止痛凝膠。

頑固性疼痛

：對於各種藥物為無效的頑固性疼痛患者（約佔4%），除了嘗試加用

抗抑鬱藥物

，可以嘗試

GnRHa

，如有效可能需要用半年以上，但停藥月經恢復後容易再發。侷限者可以採用

區域性

注射方法或外塗止疼藥膏方法。如果實在沒辦法，最後一招是

乳腺支配神經切斷或皮下腺體切除

。這一點中外相同，但極為罕見，我從來沒遇到過。

五、重視乳腺疼痛和經前期綜合徵的關係。

經前期綜合徵是月經前眼瞼肢體浮腫、頭痛頭暈、腰骶部墜痛、煩躁易怒、憂鬱失眠、嗜睡乏力等症狀，經期自行迅速消失。

乳腺週期性疼痛可以認為是其一部分

。經前期綜合徵在週期性乳腺疼痛患者更常見，但

二者也可以獨立發生

。孕激素常用來治療前者，但對後者幾乎沒有遠處。

丹那唑

是週期性乳腺治療最有效的藥物，其也可以用於經前期綜合徵。歐美比較重視二者的關係和同時治療，這一點值得國內學習。需要乳腺科和婦科協作診治。