甲狀腺癌的外科治療

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2020/09/07

露從今夜白

月是故鄉明

1。 甲狀腺癌可以密切隨訪不開刀嗎？

目前甲狀腺癌的治療首選外科手術。

對於腺內型微小乳頭狀癌（尤其直徑≤5mm）是否可以採用密切觀察的方式，目前爭論較多，且隨訪過程中約15%的患者會出現病情的進展，甚至出現區域性或遠處轉移。家屬及患者應充分聽取醫生意見權衡利弊後決定。

建議微小乳頭狀癌密切觀察的適應證： （1）非病理學高危亞型；（2）腫瘤直徑≤5mm；（3）腫瘤位於甲狀腺腺體內且無被膜及周圍組織侵犯；（4）無淋巴結或遠處轉移；（5）無甲狀腺癌家族史；（6）無青少年或童年時期頸部放射暴露史；（7）患者心理壓力不大、能積極配合，滿足以上全部條件患者可密切觀察（同時具備1-6屬於低危微小乳頭狀癌）。初始觀察週期可設為3 至6個月，後根據病情進行調整，如病情穩定可適當延長，患者應簽署知情同意 書並最好有統一規範的觀察記錄。密切觀察過程中出現下列情況應考慮手術治療：（1）腫瘤大小增大超過3mm；（2）出現臨床淋巴結轉移；（3）患者改變意願，要求手術。

蒹葭蒼蒼，白露為霜

2。 甲狀腺癌可以做消融治療嗎？

不推薦消融治療甲狀腺癌，甲狀腺癌首選治療仍是手術。至今沒有足夠的循證醫學證據證明熱消融對原發性甲狀腺微小乳頭狀癌治療的有效性，故不推薦將熱消融治療作為甲狀腺微小乳頭狀癌的常規手段。

現有專家共識提出，在嚴格遵循相關法律法規、嚴格遵循醫學倫理和倫理審查流程，尤其是患者充分知情的情況下，對符合以下適應證的患者，不反對開展前瞻性臨床研究，探索治療的有效性和安全性，同時看展手術操作的醫生需具備副主任醫師以上職稱，從事甲狀腺消融工作2年以上。

甲狀腺癌可以行消融治療的適應證是必須同時滿足以下9條：（1）非病理高危亞型；（2）腫瘤直徑小於等於5mm（對腫瘤四周均未接近包膜者可小於等於1cm；（3）無甲狀腺被摸受侵且無周圍組織侵犯；（4）癌灶不位於峽部；（5）無多灶甲狀腺癌；（6）無甲狀腺癌家族史；（7）無青少年或童年時期頸部放射暴露史；（8）無淋巴結轉移或遠處轉移證據；（9）患者經醫護人員充分告知後，仍拒絕外科手術，也拒絕密切隨訪。禁忌證是滿足下列一條即排除：（1）頸部或遠處發現轉移；（2）癌灶短期內進行性增大（6個月增大超過3mm）；（3）病理學高危亞型；（4）對側聲帶功能障礙；（5）嚴重凝血功能障礙；（6）重要臟器功能不全。

對於甲狀腺癌患者首診發現的淋巴結轉移，外科手術清掃是標準的首選治療方案，故明確反對首診患者淋巴結轉移採取消融治療。但對已行規範化外科手術切除及頸部淋巴結清掃術後再次出現淋巴結復發或轉移的，國際上有指南和共識提出可以採取消融治療的方式來處理。外科治療依然是甲狀腺癌復發、轉移性淋巴結的首選治療，但對於符合以下適應證的患者，在充分告知前提下，可選擇熱消融治療。適應證是同時滿足以下所有條件：（1）根治性治療後，頸部淋巴結再次復發轉移的；（2）影像學提示轉移性，穿刺證實轉移性淋巴結；（3）經評估，患者存在手術困難且自身條件不能耐受外科手術或患者主觀意願拒絕外科手術治療的；（4）轉移性淋巴結碘131治療無效或患者主觀意願拒絕碘131治療的；（5）轉移性淋巴結能夠與大血管、重要神經分離且有足夠安全的操作空間。禁忌證是滿足下列一條即排除：（1）病灶位於VI區的轉移淋巴結，且病灶對側聲帶功能不正常；（2）嚴重凝血功能障礙；（3）重要臟器功能不全。

3。 甲狀腺癌可以做美容手術嗎？

可以，美容手術亦稱為頸部無瘢痕手術，手術入路不同，手術方式不同。目前頸部無瘢痕手術方式包括：經口腔前庭入路、經全乳暈入路、經胸乳暈入路、經腋窩入路、經耳後入路。不同的入路有不同的手術適應證，可以在保證手術治療的效果的前提下，滿足患者頸部無瘢痕的美容需求。但是能否行美容手術需要至專科諮詢專家建議，制定個體化的手術治療方案，切勿為頸部無瘢痕而忽略本身疾病的特點選擇美容手術和選錯手術方式。

蒹葭蒼蒼

白露為霜

4。甲狀腺癌要做甲狀腺全切除嗎？可以保留部分甲狀腺嗎？

不是所有的患者需要行甲狀腺全切的。具體的手術術式需由專科醫生完善評估後再決定。總體來說，對於甲狀腺癌的手術最小範圍是病變側腺葉級峽部切除。由於甲狀腺癌存在多灶性癌灶的可能，不推薦行病變側腺葉的區域性切除，且殘留腺體如果出現復發病灶時，再手術風險極高。

建議全/近全甲狀腺切除術適應證包括：（1）童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；（2）原發灶最大直徑>4cm；（3）多癌灶，尤其是雙側癌灶；（4）不良的病理亞型，如：乳頭狀癌的高細胞型、柱狀細 胞型、瀰漫硬化型、實體亞型，濾泡癌的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌；（5）已有遠處轉移，需行術後 131I 治療；（6）伴有雙側頸部淋巴結轉移；（7）伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）。全/近全甲狀腺切除術的相對適應證是：腫瘤最大直徑介於 1-4cm 之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合併對側甲狀腺結節。

建議甲狀腺腺葉+峽部切除術的適應證為：侷限於一側腺葉內的單發甲狀腺癌，並且腫瘤原發灶≤1cm、 復發危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節。甲狀腺腺葉+峽部切除術的相對適應證為：侷限於一側腺葉內的單發甲狀腺癌，並且腫瘤原發灶≤4cm、復發危險度低、對側腺葉內無結節；微小浸潤型濾泡癌。

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鴻雁來

玄鳥歸

群鳥養羞