膝骨關節炎的診治，這些你都知道嗎

導讀

膝骨關節炎是一種慢性退行性骨關節疾病。我國中老年人群中症狀性膝骨關節炎的患病率為81%，且有不斷升高的趨勢。該病嚴重影響患者生活質量並有一定的致殘率，對社會經濟造成巨大負擔。日前中國中西醫結合學會骨傷科專業委員會制定了《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》，現對西醫診療內容進行歸納。

膝骨關節炎的特徵性病理改變為關節軟骨退行性變、軟骨下骨質反應性改變、關節邊緣骨贅形成、滑膜病變、韌帶鬆弛或攣縮、關節囊攣縮等。臨床表現為關節疼痛、腫脹、僵硬等症狀。

診斷

根據患者病史、症狀、體徵和影像學表現可做出診斷。膝骨關節炎的症狀或體徵如下：

（1）近１個月內反覆膝關節疼痛。

（2）年齡≥50歲。

（3）晨僵時間≤30min。

（4）活動時有骨摩擦音（感）

（5）X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成。

（6）MRI示軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨骨髓水腫和（或）囊性變、半月板退行性撕裂、軟骨部分或全層缺失。

注：滿足診斷標準1+2+3+4 或1+5或1+6，可診斷膝骨關節炎。

膝骨關節炎的管理

非藥物治療

控制體重：肥胖與膝骨關節炎的發生存在顯著相關性。減重可緩解疼痛、改善關節功能和提高生活質量。依靠低能量飲食減重的膝骨關節炎患者可能存在下肢肌肉組織及力量的損失，應制定相應的鍛鍊計劃。推薦膝骨關節炎患者將體質指數（BMI）控制在25kg/m2以下。

運動療法：可緩解疼痛、增強膝關節周圍肌力、提高膝關節穩定性、改善本體感覺並延緩疾病程序。具體形式包括低強度的有氧訓練、膝關節周圍肌肉力量訓練、膝關節本體感覺訓練、膝關節非負重位的活動度訓練。心肌病、顯著的主動脈瓣狹窄、運動性室性心律失常是運動療法的禁忌。

藥物治療

非甾體類抗炎藥的使用：是膝骨關節炎治療的一線藥物，用於減輕疼痛、僵硬，改善膝關節功能。適用於膝骨關節炎初始藥物治療。外用非甾體類抗炎安全有效，建議膝骨關節炎輕、中度疼痛優先選擇外用非甾體類抗炎而非口服，中、重度疼痛可聯合使用。年齡＞75歲者應選擇外用非甾體類抗炎為主。不建議慢性腎病Ⅳ和Ⅴ期患者使用非甾體類抗炎藥，Ⅲ期患者使用非甾體類抗炎藥需評估風險和獲益。

阿片類止痛藥：是對非甾體類抗炎藥無效且不願或無法接受手術的膝骨關節炎重度疼痛患者的選擇。推薦短期使用，從低劑量開始，逐日加量，以減少不良反應。

關節腔注射藥物：（1）玻璃酸鈉：可緩解疼痛，改善關節功能，安全性良好，治療輕、中度膝骨關節炎效果明顯，研究顯示其對重度膝骨關節炎的也有幫助。（2）皮質類固醇激素：緩解疼痛起效迅速，可用於止痛藥物效果不滿意的膝骨關節炎中、重度疼痛，以及伴有關節積液或其他區域性炎症時。多次應用激素會對膝關節軟骨產生不良影響，同一關節注射間隔不應短於4個月，每年不超過3次。（3）富血小板血漿：可調節膝關節腔內炎症反應並促進組織修復，從而緩解疼痛和改善膝關節功能，對年輕、病情較輕者療效更好。

緩解骨關節炎症狀的慢作用藥物：包括軟骨素、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。

手術治療

關節鏡清理術：可清理半月板碎片、增生滑膜和遊離體，對早、中期，特別是伴有機械症狀的膝骨關節炎患者有益。

膝關節周圍截骨術：最大程度保留膝關節結構，透過改變下肢力線緩解膝骨關節炎症狀，改善功能。推薦使用脛骨近端截骨術和（或）股骨遠端截骨術治療有症狀的單間室膝骨關節炎；可使用腓骨近端截骨術治療內側間室膝骨關節炎。

部分關節置換術：範圍侷限在單間室的膝關節置換術，儘可能保留膝關節正常結構，以獲得更好的功能恢復。推薦使用部分關節置換術治療有症狀的單間室膝骨關節炎。

全膝關節置換術：膝骨關節炎治療的最終手段。適用於經過最佳化的保守治療後仍有持續的中、重度疼痛，關節功能受限明顯，生活質量下降且影像學有相應終末期改變的膝骨關節炎患者。

參考文獻：膝骨關節炎中西醫結合診療指南。中華醫學雜誌。2018， 98（45）：3653-3658。

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