最兇險的“婦癌之王”，卵巢癌，復發了要手術麼

最兇險的“婦癌之王”，卵巢癌，復發了要手術麼？ 原創 婦科腫瘤科 復旦大學附屬中山醫院

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卵巢癌，被稱為“沉默的殺手”，是婦科惡性腫瘤中最兇險、最難治的腫瘤。近年來，隨著手術技術的逐漸提高，靶向藥物的不斷研發，治療效果有了改善。即便如此，絕大部分晚期卵巢癌患者還是會面臨腫瘤復發。復發了，該怎麼治療？可以手術麼？手術對患者是否有利？這些問題，不僅困擾著廣大患者和家屬，更是婦科腫瘤醫生們非常關注的熱點問題。

近年來，被國際學術界譽為“三架馬車”的三項重要研究（德國的DESKTOP3研究1；，美國的GOG-0213研究2；，以及中國上海婦科腫瘤協作組（SGOG）的SOC-1研究3；），相繼在醫學權威雜誌《新英格蘭醫學雜誌》及《柳葉刀-腫瘤》發表，在婦科腫瘤學界引起了熱點的討論和思考。我們邀請到SOC-1婦科腫瘤團隊醫生，為您深度解讀“婦癌之王”——卵巢癌。

卵巢癌為什麼稱為“沉默的殺手”？

在所有教科書中，我們談到卵巢癌，都會提及“發病隱匿”，這是什麼意思？絕大多數患者，在腫瘤“萌芽”階段，都沒有任何症狀；有些患者，到明確診斷或懷疑卵巢癌時，也僅表現出輕微的不適，比如間斷腹脹、消化不良等。也正因為如此，將近75%的患者，診斷時腫瘤已經晚期。原本小小的卵巢，位於女性的盆腔深部；但腫瘤擴散和轉移到腹部，甚至頸部、胸腔等。正因為如此，我們稱卵巢癌為“沉默的殺手”，這個“殺手”的威力極大。怎麼評價它的“威力”呢？

很多患者和家屬常常會問：醫生，我的腫瘤能治癒麼？對於這個問題，我們腫瘤醫生沒辦法給到一個肯定的答覆，但我們用兩個指標來評估腫瘤的“威力”（生存結果或預後）：無疾病進展生存期（腫瘤診斷到第一次復發的時間間隔）以及五年生存率（有多少患者能活過五年，當然有部分腫瘤患者可能並非死於腫瘤本身）。對於卵巢癌這一“婦癌之王”，它的無疾病進展生存期，中位數值在1-2年，其實不同患者也存在較大的差異。總體而言，晚期卵巢癌五年生存率約為20%左右；不同中心和醫院的資料也會有差異，我們統計了我們團隊的資料，臨床試驗患者，五年生存率約50％，初次手術時完全切除（眼睛看不到腫瘤）為60％以上。這個資料在國內，乃至世界範圍都是比較高的水平。

既然您提到晚期腫瘤60%的人完全切除了腫瘤，那為什麼還是隻有不到或將近一半的患者活過五年？

是的，即便我們奮勇殺敵，竭盡全力切除腫瘤，達到滿意的“腫瘤細胞減滅術”，還是有82。7%的中晚期卵巢癌患者會復發。根據復發距離最後一次使用鉑類化療的時間間隔，如果大於6個月，我們稱之為鉑敏感復發（約佔59。9%），反之則為鉑耐藥復發（約佔22。9%）。如果鉑耐藥復發，治療就更加棘手。卵巢癌一旦復發，就很難治癒，我們婦科腫瘤醫生能做的，就是儘可能為結合患者的具體情況，選擇手術、藥物治療等，給予最合適最個體化治療。

您簡單提到了復發卵巢癌，手術和藥物治療，我想很多患者和家屬非常關心的一個問題就是：我復發了，還能手術麼？

在我們的日常工作中，接診到很多患者，在門診的問題就是：醫生，我卵巢癌復發了，能為我手術麼？要回答這個問題，我們需要科學證據，最高級別、最可信的證據就是前瞻性的臨床研究：我們把一批符合條件的患者，隨機地分為兩個組，一組進行手術，一組直接化療，從而來比較兩組的治療效果。為了回答這個問題，早在幾年前，全球範圍內，就有不同團隊分別開展了相關的臨床研究，被大家稱為“三架馬車”：來自德國的DESKTOP3研究1；，美國的GOG-0213研究2；，以及中國上海婦科腫瘤協作組（SGOG）的SOC-1研究3；。這三項研究，也已經在世界權威雜誌相繼發表了研究結果。這三項研究，結果非常有意思，也給學術界帶來了熱烈的討論和思考。為什麼這麼說呢？2019年，美國婦科腫瘤協作組發表GOG-0213研究結果2；認為手術對復發卵巢癌患者並不能帶來生存獲益。非手術組的總生存時間（64。7月）還比手術組（50。6月）多出近14個月。而2021年，德國DESKTOP3研究正式發表，407例患者，復發時手術的完全切除率達到75。5%，手術組的總生存期較非手術組延長了近7個月，即53。7個月對比 46。0個月。同樣，來自我們的SOC-1研究，總共有357例患者，復發手術完全切除率達76。7%，手術組對比非手術組無疾病進展生存期分別為17。4個月和11。9個月，總生存期的結果還有待進一步隨訪。因此，卵巢癌復發時，要充分評估腫瘤分佈的範圍，是否能夠完全切乾淨，以及其他的一些相關因素，我們才能決定是否給患者再一次手術。

三項研究結果，是否有矛盾？美國的研究是不支援再次手術，但來自德國和我們中國的研究，是手術能給患者帶來獲益，那到底該不該做手術？這矛盾的背後，原因是什麼呢？

其實在婦瘤學界，大家也都在熱點討論。《新英格蘭醫學雜誌》於2021/12/02，又一次刊發了來自德國DESKTOP3研究的封面文章，並配發婦瘤大咖醫生，來自美國的Dennis S。Chi教授，對該文章的評述。這是非常不容易的！《新英格蘭醫學雜誌》是針對所有醫學學科，而婦科腫瘤作為婦產科學中的一個亞專科，接連刊登，可見這些研究的重要性。在該評述文章中之處，有三個主要問題，可能能解釋研究結果看似矛盾的原因：1）患者選擇標準；2）手術質量控制；3）抗血管生成藥物（貝伐單抗的使用）。我們分別一一來談。其一，患者選擇標準，通俗來說，就是醫生如何判斷哪些患者可以做手術，換言之，手術能給他們帶來獲益。我們不能過度迷信手術。美國研究並沒有明確患者選擇的客觀標準，但超過一半的患者僅有兩個或更少的復發病灶，反映了術者提高完全切除率的傾向。而德國和我國的研究，都有很嚴格的評分，這些評分來自於既往研究的積累，透過這些評分，我們能客觀、準確、有效地判斷哪些患者適合做手術，適合做手術的評判標準是手術能夠完全且乾淨，我們的目標是完全切除，因為只有切乾淨了，才能給患者獲益。這些評分的內容很專業，我們不一一展開，但都是來自於相應研究團隊數年的積累，研究成果的發表。其二，手術質量控制，其實和第一個問題息息相關，選擇了合適的患者，並能對手術醫生的手術技術有一定指控，這很關鍵。其三，美國、德國與中國的三項研究中，對於靶向藥物（貝伐單抗）的使用率不同。貝伐單抗是一種重組人源化單克隆抗體，可以影響血管的增生、滲透性以及血管內皮細胞遷移與存活，達到抑制某些腫瘤的轉移，以及血管生成與生長的效果。在美國GOG-0213研究中，84%的患者使用了貝伐單抗維持治療。在德國DESKTOP3 研究中，該藥物使用率為23%，中國SOC-1研究中僅為1%。然而，德國研究的亞組分析結果顯示：未使用貝伐單抗的患者手術仍獲益。而使用貝伐單抗的患者由於人數過少，無法統計分析。因此，目前的資料無法說明該靶向藥物對於復發卵巢癌二次手術的影響。

非常感謝您！經過您的深度解讀和分析，我們收穫很大，但有些專業問題還需要再消化。如果在平常工作中，有患者問您，我復發了，是否要手術，您會如何回答？也是我們今天訪談的一個簡單總結。

首先我們要判斷是不是化療敏感的復發，所謂的敏感復發，指的是治療間隙需要在6個月以上，而且是第一次復發；多次復發的手術價值還不確定。最後，我想說的是，這些研究結果截然不同的背後，恰恰反應了現實世界治療的真實情況。卵巢癌非常兇險，廣泛轉移，手術要求很高，不同醫院在卵巢癌手術和綜合治療方面的經驗不同。第一次的規範治療、患者教育、隨訪比較關鍵，能找到有一定卵巢癌手術規模的醫院，進行全方面的綜合評估，制定系統診療方案至關重要！

參考文獻

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原標題：《最兇險的“婦癌之王”，卵巢癌，復發了要手術麼》