醫學影像學專業知識：鼻竇骨折的影像學檢查

鼻竇位於顏面部中⅓，額竇及上頜竇位置較淺，易受損傷；蝶竇及篩竇位置較深，但竇壁骨質菲薄，骨折也不少見。鼻竇為空腔含氣結構，具有分散外力衝擊作用，可減輕外傷對顱內重要器官的損傷。鼻竇外傷往往因暴力的大小、方向和性質不同，致鼻竇損傷的型別、程度和造成的畸形也各不相同，且常伴有頜面部或顱內損傷。各鼻竇之間相互毗鄰，暴力可相互傳遞，因此鼻竇骨折多為複合性骨折。

一、臨床表現

鼻竇骨折患者具有明確的外傷史，面頰部軟組織破損、出血、腫脹、淤血，眼瞼腫脹青紫，面部畸形、感覺異常等。

二、影像學檢查

既往以平片檢査為主，可以顯示骨折，但由於為重疊影像，不能準確顯示骨折的部位、程度。目前，高解析度CT檢査技術由於具有顯示骨質細微結構的作用，因此顯示鼻竇骨折及繼發徵象既全面又準確，能為臨床提供全面準確的診斷資訊。高解析度CT檢査，層厚2mm，層間距5mm，窗寬1500～2000Hu，窗位150～200Hu，高空間解析度演算法，鼻竇區靶掃描。常規行橫斷及冠狀位掃描，橫斷掃描自額竇至硬顎，冠狀位掃描自鼻骨至蝶竇結束為止。對骨折的CT檢查一般還對重點層面行軟組織重建，窗技術為500/50Hu，以觀察骨折引起的軟組織改變。採用多排螺旋掃描方式同前述，其他條件基本與非螺旋掃描方式相似。

三、CT診斷

1、上頜竇骨折：

CT表現為竇壁骨質中斷、移位，上頜竇內積血、黏膜腫脹增厚等改變。當骨折累及竇口鼻道複合體時，也可形成外傷後鼻竇炎或鼻竇囊腫。上頜竇上壁骨質菲薄，又有眶下管、眶下溝走行，為骨質薄弱區，最易骨折；上頜竇前、外側壁位於表淺部位，為外傷後著力點，骨折也不少見。單純上頜竇骨折少見，多伴有鼻骨、篩骨或顴骨骨折。診斷上頜突骨折時，需與下列幾種正常解剖結構相區別，即與眶下溝、眶下管、後齒槽神經溝等相區別，這些解剖結構易誤診為骨折。

2、額竇骨折：

多發生在額竇前壁，後壁少見。以青年男性多見。骨折分為單純性及複雜性骨折。單純性骨折指額竇前壁線性骨折，複雜性骨折指前壁，後壁和（或）底壁多處骨折並陷入竇腔內，可同時累及篩板和硬腦膜，發生硬腦膜撕裂時，形成腦脊液鼻漏、顱內血腫、顱內感染。CT檢査顯示骨折清楚全面，診斷明確。

診斷額竇骨折時，注意與眶上切跡變異鑑別。

3、篩竇骨折：

篩竇位於篩骨蜂房結構中，骨壁菲薄，篩骨紙板構成眶內壁，篩板構成前顱窩底，介於鼻腔頂和篩竇之間。單純篩竇骨折少見，多為複合性骨折。（圖1、2）

圖1鼻-鼻竇多發骨折。軸位CT顯示鼻骨、右側上頜骨額突、鼻中隔及眶外側壁骨折。

圖2鼻-鼻竇多發骨折，軸位CT示上頜竇各壁及翼突多發骨折，上頜竇內積血。

篩竇骨折時，CT檢査常見骨折部位在篩骨紙板或篩板處，篩骨紙板多呈向中心線弧形凹陷，使篩房變形，篩板骨折實際為前顱窩底的骨折，常伴有額葉損傷或形成腦脊液鼻漏。篩竇骨折常伴有篩竇內積血表現。

診斷篩竇骨折時，還應注意觀察骨折有無累及篩前管、篩後管或篩中管，以推測其內篩動脈有無損傷。

4、蝶竇骨折：

蝶竇位於顱底的中央、蝶骨體內，位置雖然深在，但毗鄰結構主要而複雜，與垂體、視交叉、腦橋、海綿竇、頸內動脈、外展神經、上頜神經、視神經管、眶上裂等主要結構眥鄰。因此，蝶竇骨折後易引起嚴重的臨床表現，預後不良。既往平片診斷蝶竇骨折發現率低，隨著CT技術的臨床應用，蝶竇骨折發現率明顯提高。

蝶竇骨折多伴有蝶竇內密度增高或黏膜增厚。

蝶竇骨折損傷頸內動脈時形成頸內動脈海綿竇漏，除骨折徵象外，還表現為海綿竇擴大，眼上靜脈擴張。

診斷蝶竇骨折時，應注意與蝶竇外側壁上頜神經溝鑑別。

5、眼眶骨折：

眼眶與諸鼻竇相毗鄰，其中篩骨紙板構成內壁，上頜竇頂壁構成眶下壁，額竇底壁構成眶頂壁，因此鼻竇骨折常同時產生眼眶骨折。

眼眶骨折以眶內壁、眶下壁骨折多見，眶頂壁及眶外壁骨折較少。診斷眼眶骨折時，應注意觀察骨質的部位及移位的程度，還應觀察眶內軟組織的各種變化，包括眼球、眼外肌、視神經、眼上靜脈及眶脂體改變。眼眶骨折（特別是眶內壁及眶外壁骨折）常伴有眼外肌的增粗移位、眶脂體的脫出至鼻竇腔，各種急性期還伴有眶內出血、滲出徵象。

眼眶爆裂骨折（blow－ out fracture）是眼眶骨折的一種常見型別，指暴力作用於眼球，將壓力傳入眶內，形成眶內壁、眶下壁向外突出的骨折，而眶緣沒有骨折。目前，臨床已開展眶壁整復手術治療眼眶骨折，CT診斷眼眶骨折時應詳細描述骨折的部位及累及的範圍，同時還應描述眼外肌的改變及眶內脂肪突出的程度（圖三）。

圖3眶壁骨折，冠狀位CT顯示右眶內壁及眶下壁骨折移位；眶內容向篩竇疝出。箭頭多示內直肌疝入篩竇。

6、視神經管骨折：

視神經管骨折絕大部分形成視神經損傷而至失明，及時行視神經管減壓術可挽救部分患者的視力。因此，外傷後及時準確地診斷視神經管骨折，為臨床手術治療提供客觀依據，具有重要的臨床意義。

視神經管骨折CT檢査時，橫斷掃描以前床突至鼻骨尖的連線為基線為佳。根據病情需要，可包括眼眶掃描。採用多排螺旋掃描方式，進行多方位重建更有利於顯示視神經管的情況。

視神經管由蝶骨小翼的2個根及蝶竇的外頂壁圍成，部分患者後篩竇外側壁也參與視神經管內壁的構成。所以，外傷後骨折累及蝶骨小翼或蝶竇外頂壁時，即可造成視神經管骨折。CT表現為視神經管骨質中斷移位，視神經管變形及繼發蝶竇內黏膜增厚或積血。對視神經管骨折的診斷CT檢查方法得當，一般不難作出明確診斷（圖4）。

圖4視神經管骨折（左側）。軸位CT顯示（箭頭）視神經管內壁骨折。

7、鼻竇複合骨折及分型：

最好採用多排螺旋CT進行掃描，利用其強大的後處理技術對影象進行處理，CT三維成像使骨折顯示更直觀，可以任意角度和方向旋轉，暴露觀察骨折的最佳視角，任意模擬修補，為臨床制定手術方案提高更多資訊。但三維成像仍待進一步完善，只能作為二維CT的補充診斷，只有在充分認識二維影象的基礎上，才能充分發揮其優勢。

鼻竇骨折常為複合骨折，按其骨折的部位及範圍分為 Lefort骨折及三角架骨折。（圖5、6）

圖5鼻竇複合骨折。軸位CT顯示鼻骨、上頜竇、上頜骨及眶壁多發覆合骨折，竇內積血。

圖6冠狀位CT顯示覆合骨折，由於受面部前方外力，鼻面部凹陷壓縮骨折，同時伴鼻中隔骨折。

（1）Lefort骨折：

指骨折的一端與顱底分離，處於不穩定狀態的骨折。一般又將其分為3型：

I型骨折（低位骨折）：骨折線透過上頜竇下部、硬顎以上、鼻中隔的下部，硬顎和上頜骨齒槽突與頭顱分離。此型骨折的骨折線多在水平面上，冠狀位CT顯示良好。Ⅱ型骨折（上頜錐形骨折）：骨折線位置較高，斜行透過兩側眶底、眶內壁、上頜竇及鼻根部，橫穿下部眼環，向後沿至上頜竇外側壁和翼板，硬顎、上頜骨齒槽突和鼻骨形成遊離的骨折塊。Ⅲ型骨折（顏面分離骨折）：面骨與顱骨完全分離，骨折線透過顴額縫、頜額縫、鼻額縫，經眼眶底並透過篩竇、額竇，使面骨與額骨完全分離。也稱為高位橫行骨折。各型 Lefort骨折均可累及翼突。

（2）三角架骨折：

是常見的鼻竇複合骨折型別，包括3處骨折：①眼眶外側壁骨折：骨折線透過額顴縫；②眶底骨折：骨折線透過眼眶前下緣，進入上頜竇，累及上頜竇外側壁；③顴骨弓骨折。