肝性腦病，莫因“隱匿”而疏漏

作者：汪明明

山東大學附屬濟南傳染病醫院主任醫師

肝性腦病為臨床醫生所熟知，其是在肝病的基礎上發生的精神神經功能障礙症候群，與機體代謝紊亂有關，表現為認知能力下降、行為異常、意識改變等，計算力障礙、定向力障礙和撲翼樣震顫是本病的特徵性表現。肝硬化患者肝性腦病的發生發展快慢不一，輕重不等。典型的肝性腦病容易被識別，但隱匿型肝性腦病容易被忽視，由於診斷的疏漏，會影響治療方案的完整性。而隱匿型肝性腦病本身也會給患者帶來不可預料的危害。

一、臨床例項

患者，杜某，男，54歲，工人。因“乏力、納差、腹脹2月，加重1周”入院，有“慢性乙型肝炎”病史

30

餘年，服用“恩替卡韋”抗病毒治療5年。入院時查體，脾臟肋下2釐米可觸及，撲翼樣震顫陰性。根據病史、臨床表現、實驗室檢查和B超、CT等影像學檢查綜合分析，診斷為慢性乙型肝炎併發肝硬化，給予靜脈輸注保肝藥，並繼續口服恩替卡韋抗病毒治療。

治療15天后患者病情明顯好轉，複查肝功，各項指標均有較大改善。住院第17天晚上，患者請假回家處理要事，第二天一早返回醫院後，親屬告知患者昨晚回家後駕車，出了交通事故。親屬反映：“大馬路寬寬的，不知怎麼患者駕車就衝到對面去了，所幸無人員傷亡”。交警排除酒駕和毒駕。

患者親屬的話引起了醫生的警惕，即對患者進行神經心理學測試，結果數字連線試驗（NCT）和系列打點試驗（SDT）均為陽性。故補充診斷：隱匿型肝性腦病。並給予相應的藥物治療。

二、識別隱匿性肝性腦病

臨床上，肝性腦病並不少見。根據肝病型別，肝性腦病分A型、B型和C型。其中，

A型的發病基礎是急性肝衰竭，B型的發病基礎是門-體分流，C型的發病基礎是肝硬化。

傳統的West-Haven分級標準將C型肝性腦病（肝硬化肝性腦病）分為0～4級，0級為沒有能察覺到的人格或行為變化，無撲翼樣震顫；1～4級存在不同程度的人格或行為變化，除部分1級患者可能無撲翼樣震顫外，其餘患者均有撲翼樣震顫。

近年有人提出了“輕微肝性腦病”的概念，並得到廣泛認可，它是指：肝硬化患者出現神經心理學／神經生理學異常，而無定向力障礙、無撲翼樣震顫等，即認知功能正常，沒有能覺察到的人格或行為異常變化，神經系統體徵正常，但神經心理測試異常。在近年ISHEN提出的肝硬化神經認知功能變化譜分級標準中，又將

輕微肝性腦病和West-Haven分類中的0級和l級統稱為隱匿性肝性腦病。

隱匿性肝性腦病因為其“隱匿”的特徵，常被臨床醫生所忽視，而未得到有效治療。研究表明，相對於神經心理測試正常的肝硬化患者，輕微肝性腦病患者的臨床預後及生活質量均較差，他們的生活質量、駕駛安全性、工作效率及社會經濟地位可顯著降低。

充分認識包括輕微肝性腦病在內的隱匿性肝性腦病十分重要。目前認為，神經心理學測試是臨床篩查及早期診斷隱匿性肝性腦病最簡便的方法。臨床常用的有：數字連線試驗

（number connection test，NCT）

、數字符號試驗

（digit symbol test，DST）

、系列打點試驗和軌跡描繪試驗等，上述實驗陽性者便可考慮診斷。

三、隱匿性肝性腦病的防範

1. 常規篩查

臨床工作中，對肝硬化患者應常規進行隱匿性肝性腦病的篩查，做神經心理學測試。若患者存在精神神經功能異常，應及時處理，採取有針對性的治療。

2. 消除各種誘因

包括

積極防治感染和消化道出血，保持大便通暢，糾正電解質紊亂，保持酸鹼平衡，不要過量放腹水，保證患者充足的睡眠，安撫患者的不良情緒

等。

3. 藥物預防

乳果糖和拉克替醇等不吸收雙糖可以改善患者認知功能，提高患者健康相關生命質量。其中乳果糖是肝性腦病的一線用藥。

其主要作用是，口服後在結腸內分解為乳酸和醋酸，可酸化腸道，減少氨的形成與吸收；並有輕度的導瀉作用，促進腸道內含氮物質的排洩；有利於乳酸桿菌等有益菌的繁殖，抑制產尿素酶等有害菌的繁殖等。

口服益生菌、益生元等調節腸道菌群的藥物，對預防肝硬化患者的肝性腦病也有幫助。這些藥物也可以透過抑制一些有害細菌的繁殖，減少腸道內尿素酶的產生，從而減少腸道內氨的形成和吸收。

腸道非吸收抗生素利福昔明，能有效抑制腸道產尿素酶的細菌，減少氨的生成。2010年美國FDA批准利福昔明用作於肝性腦病的治療。文獻報告，利福昔明能顯著改善肝硬化輕微肝性腦病患者心理測試結果，提高健康相關生命質量，以及提高駕駛能力。

4. 合理飲食

最新的觀點是，對肝性腦病患者不再嚴格限制蛋白質的攝入，認為在生理狀況下氨基酸幾乎均在迴腸吸收，因此對於結腸氨的產生，蛋白質攝入的影響微乎其微。如果過度限制蛋白質攝入反而會導致患者出現負氮平衡，導致骨骼肌的蛋白分解增加，血氨進一步升高。

歐洲腸外與腸內營養學會指南推薦，患者每日的熱卡攝入標準為

30

～35 kal/kg，每日的蛋白攝入標準為1。0～1。5g/kg。有文獻報告，按照這一標準對患者進行營養學監督和指導，在8周後68。4％的肝硬化患者輕微肝性腦病得到逆轉，生活質量提高，提示合理的營養補充有利於患者的康復。

5. 積極治療原發病，保護肝臟

治療原發病是預防肝性腦病的根本。酒精性肝病患者需嚴格戒酒，肝功不穩定的患者，可適量加用降酶藥和抗纖維化藥物治療。藥物性肝炎患者，各種治療都要從簡，尤其是要避免服用有肝毒性的藥物。慢性乙肝或慢性丙肝患者應積極抗病毒治療，以控制病毒複製，終止或延緩肝纖維化、肝硬化程序。

隨著直接抗病毒藥物的研發成功，慢性丙型肝炎已經可以治癒，患者千萬不可坐失良機。

參考文獻（向下滑動）

［1］ 中華醫學會肝病學分會。肝硬化肝性腦病診療指南。中華肝臟病雜誌，2018；26：721-729

［2］ Dhiman RK， Thumburu KK， Verma N，et al

。Com

parative Efficacy of Treatment Options for Minimal Hepatic Encephalopathy： A Systematic Review & Network Meta-analysis。Clin Gastroenterol Hepatol。 2019；

30

： S1542-3565

［3］ Metwally MA， Biomy HA， Omar MZ，et al。Critical flickering frequency test： a diagnostic tool for minimal hepatic encephalopathy。Eur J Gastroenterol Hepatol。 2019；31：10

30

-1034

［4］ 譚煒， 謝渭芬。隱匿性肝性腦病診治目前存在的問題及對策。第二軍醫大學學報，2017；38：1119-1127

歡迎投稿│[email protected]