精準預防，如何鎖定阿司匹林一級預防最佳人群？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

ASCVD一級預防，阿司匹林聚焦高危人群，邁入個體化治療新時代。

ASCVD高危患者應推薦阿司匹林一級預防

阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管（ASCVD）二級預防中的作用已獲得肯定［1］，但是在ASCVD一級預防中的地位卻歷經變化，波折不斷。

約20年前，《美國心臟學會（AHA）心血管疾病和腦卒中一級預防指南2002》［2］即推薦阿司匹林作為ASCVD一級預防的基石藥物，廣泛應用於臨床。

但隨著循證醫學證據的不斷積累，人們對阿司匹林一級預防獲益人群也有了越來越深入和全面的認識。

近年，部分指南對阿司匹林一級預防指導意見存在差異，這種情況對阿司匹林一級預防臨床應用造成了一定的困擾。

時至2019-2020年，隨著循證證據的發展，最新指南進一步強調了阿司匹林一級預防應用人群。

圖1 部分指南中關於阿司匹林一級預防的應用

那麼對於各類人群，究竟該如何使用阿司匹林進行一級預防呢？

ASCVD高危的高血壓患者，

降壓同時應兼顧抗血小板治療

在真實世界中，高血壓患者往往合併多種ASCVD風險因素，導致心血管不良結局，當前越來越多研究發現，高血壓患者如果只是單純關注降壓，後續仍有較高的殘餘風險［3-4］。對於ASCVD高危的高血壓患者，阿司匹林一級預防有助於降低其心腦血管不良結局風險。

那麼如何界定ASCVD高危的高血壓患者呢？

《中國高血壓防治指南2018修訂版》［3］明確指出：抗血小板治療對心腦血管疾病一級預防的獲益主要體現在高危人群，如高血壓伴糖尿病、高血壓伴慢性腎病、50~69歲心血管高風險者（10年心血管總風險≥10%或高血壓合併3項及以上其他危險因素），可用小劑量阿司匹林（75~150 mg/d）進行一級預防。

此外，今年11月釋出的《中國心血管病一級預防指南2020》［5］也更新了風險評估流程，提出風險評估分三步：第一步直接將合併糖尿病（≥40歲）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4。9 mmol/L或慢性腎病（CKD）3/4級的高血壓患者列為高危患者；第二步評估10年風險；第三步評估餘生風險。

該指南建議：具有ASCVD高危且合併至少一項風險增強因素但無高出血風險的40~70歲的患者，可考慮應用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預防。

不過需要注意的是，包括ASCVD和出血性卒中在內的總心血管病發病風險主要影響降壓治療策略，並未建議用於指導阿司匹林一級預防使用。

圖2 《中國心血管病一級預防指南2020》推薦的危險分層

HOT研究［6］結果支援了阿司匹林在心血管病一級預防中的應用。該研究共納入18790例高血壓患者，其中平均總膽固醇為6。0-6。1 mmol/L，吸菸比例 15。8-15。9%，糖尿病患病率達8。0%，結果顯示在合理降壓基礎上，阿司匹林能進一步顯著降低主要心腦血管事件風險15%，同時降低心梗風險36%，未見腦出血風險增加。

在合併糖尿病的高血壓患者中，阿司匹林降低CVD和心梗風險的獲益進一步增加：糖尿病合併高血壓患者應用阿司匹林，每1000患者每年可預防2。5例心梗發生，而這一數值在總體高血壓人群中為1。5例/1000患者年。

此外，HOT研究的事後分析［7］表明，在降壓前提下，阿司匹林仍可使中重度腎功能不全高血壓患者的主要心血管事件風險顯著降低66%、全因死亡率顯著降低49%。

上述研究均證實了，高血壓合併糖尿病或合併腎功能不全的高風險患者可從阿司匹林獲益更多。

圖3 HOT研究：阿司匹林顯著降低主要心腦血管事件風險

《中國高血壓防治指南2018修訂版》［8］還提醒高血壓患者長期應用阿司匹林應注意：

①需在血壓控制穩定（< 150 / 90 mmHg）後開始應用。若未達良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風險；

②腸溶劑型阿司匹林建議空腹服用以減少胃腸道反應；

③若服用前有發生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（潰瘍病及其併發症史）、65 歲以上，同時服用皮質類固醇、抗凝藥或非甾體類抗炎藥等，指南建議採取預防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染，預防性應用質子泵抑制劑以及採用合理聯合抗栓藥物的方案等。

ASCVD高危的2型糖尿病患者，

全面管理風險因素與抗血小板缺一不可

對於ASCVD高危/極高危的2型糖尿病患者，單純嚴格控制血糖對其減少心、腦血管疾病及其導致的死亡風險作用有限，而全面控制心血管疾病風險因素並進行適當的抗血小板治療，可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發生的風險（圖1）［9］。

圖4 Steno-2研究：多重因素管理（降壓、降糖、降脂及阿司匹林應用）顯著改善2型糖尿病預後

2018年發表的ASCEND研究［10］是迄今為止糖尿病患者使用阿司匹林一級預防最大型的臨床研究，其受試者中高血壓患病率為29。2%-29。6%，高危人群比例為17。0%-17。4%，結果顯示：使用小劑量阿司匹林進行一級預防的糖尿病患者嚴重ASCVD事件發生風險顯著低於對照組（8。5% vs 9。6%，P=0。01）。

圖5 ASCEND研究：阿司匹林可顯著降低糖尿病患者嚴重ASCVD事件風險

基於上述證據，《美國糖尿病學會（ADA）糖尿病醫學診療標準2020》［11］認為：對於心血管風險增加的2型糖尿病患者，在與患者就獲益與出血風險增加進行全面溝通後，阿司匹林可考慮用於一級預防。

而《歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化協會（EASD）糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南2019》［12］則明確建議：高危或極高危的糖尿病患者應考慮小劑量阿司匹林用於一級預防。並對高危、極高危作了詳細的定義。

圖6 《ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南2019》危險分層

阿司匹林是ASCVD危險因素綜合管理中重要的一環

心血管疾病往往是多個危險因素共同作用的結果，因此多個危險因素的共同管理是心血管疾病防治的必要前提。

2020年AHA上發表的TIPS-3研究［13］發現，對於存在高血壓、高血脂等多個心血管危險因素的中高危患者，在降壓、降脂的多因素管理基礎上聯用阿司匹林，可為患者帶來進一步獲益，心源性死亡、心梗、卒中、心臟驟停復甦、心力衰竭或血運重建等心血管複合終點事件減少31%。

圖7 TIPS-3研究：阿司匹林進一步降低中高危患者的心血管複合終點事件風險

《AHA/ACC心血管病一級預防指南2019》［14］則早已建議：若心血管事件風險高危且不具有出血高危因素的40~70歲患者，可以考慮應用小劑量阿司匹林。

總 結

綜上所述，即使目前控制血壓、降低血脂等其他預防措施不斷完善，但對於高血壓、糖尿病、高血脂等ASCVD高危患者，預防性應用阿司匹林依然能帶來顯著獲益。

在臨床實踐中，應更仔細評估心血管風險，根據具體指南推薦，選擇合適患者接受阿司匹林治療，可最大限度改善患者預後。

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專家簡介

彭道泉教授

中南大學湘雅二醫院心血管病研究室主任，中南大學血脂與動脈粥樣硬化研究所所長，主任醫師、教授、博士生導師。

現任中華預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會常委，中國醫療保健國際交流促進會動脈粥樣硬化血栓疾病防治分會常委，湖南省心血管病專業委員會副主任委員，湖南省預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會副主任委員，湖南省病理生理學會心血管專業委員會副主任委員，Lipid and Cardiovascular Research雜誌及《中國心血管雜誌》編委，多項國際雜誌審稿專家。

主要從事血脂、炎症與動脈粥樣硬化研究。先後在加拿大卡爾加里大學及美國克利夫蘭臨床中心博士後研究4年。獲得美國心臟病協會基金（1項）、國家自然科學基金（5項）、衛生部臨床重點專案（1項）等科研課題10餘項。在Nat Med， Eur Heart J等雜誌發表SCI論文42篇。在美期間獲專利創新獎2項。獲教育部、衛生部、省科委等科技成果獎4項。主編專著2部，參編專著7部。

參考文獻：

［1］ 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes。 European Heart Journal （2019） 00， 1 71

［2］ AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke： 2002 Update。Circulation。 2002；106：388-391。

［3］ Lieb W， et al。 Residual Cardiovascular Risk in Individuals on Blood Pressure-Lowering Treatment。 J Am Heart Assoc。 2015 Nov 20；4（11）：e002155。

［4］ 劉軍，等。 中華心血管病雜誌，2011，39（增刊）：157。

［5］ 中華醫學會心血管病學分會， 中國康復醫學會心臟預防與康復專業委員會，中國老年學和老年醫學會心臟專業委員會， 等。 中國心血管病一級預防指南［J］。中華心血管病雜誌，2020，48（12）： 1-39。

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［8］ 中國高血壓防治指南修訂委員會，高血壓聯盟（中國，中華醫學會心血管病學分會中國醫師協會高血壓專業委員會， 等。中國高血壓防治指南（ 2018年修訂版）［J］。中國心血管雜誌，2019，24（1）：24-56。

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［10］ ASCEND Study Collaborative Group， Bowman L， Mafham M， et al。 Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus［J］。 N Engl J Med。 2018 Oct 18；379（16）：1529-1539

［11］ The 2020 Standards of Medical Care in Diabetes。 Diabetes Care。 2020 Jan；43（Suppl 1）：S1-S212。

［12］ 2019 ESC Guidelines on diabetes， pre-diabetes， and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD。 European Heart Journal （2019） 00， 1-69。

［13］ Yusuf S， Joseph P， Dans A， et al。 Polypill with or without aspirin in persons without cardiovascular disease。 N Engl J Med 2020； Epub ahead of print。

［14］ 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease。 Circulation。 2019 Sep 10；140（11）：e596-e646。

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原標題：《精準預防，如何鎖定阿司匹林一級預防最佳人群？》