馮仁豐 | 臨床實驗室檢測結果互換性 五

互換性問題的複雜性

參考物質和新鮮病人樣品中銅藍蛋白間，在各個檢測系統間沒有互換性。這是沒有對參考物質ERM-DA470k/IFCC確定銅藍蛋白定值的根本原因。 綜合目前對互換性問題的理解，大致上可以認識下述各點 ： ◤ 至今出現互換性問題的分析物（平時稱為檢驗專案），其實都是一個大家族。也許我們連真正被檢測的那個分析物分子及其結構完全不瞭解。追求溯源性的重要原則是， 必須在參考物質和新鮮病人樣品中被檢測系統檢測的是相同的被測量 （Measurand）。可惜，我們對許多許多分析物的被測量是什麼還不知道，何談溯源性！因此，明確分析物的被測量是實現互換性、一致性、乃至溯源性是第一個大事。 ◤ 按照溯源性分類要求，一級參考物質應該是純物質，二級參考物質是含有基質的物質。 為了獲取參考物質，必須對樣品進行各種分離、純化手段。 任何對原始樣品的處理、提取，都是對原先樣品中分析物的破壞或損害。 因此，即使得到了某個參考物質，極有可能本身已經喪失了原先的分析物的分子結構，至少被修飾或丟失了始終在一起的某個分子或片段。 所以， 也許只有小分子物質的純化產物可以是原先在天然樣品中的那個分析物分子。 可是，今天在追求溯源性的大多是免疫方法為檢測手段的較大或大型分子。有了抗體就會建立免疫方法進行檢測。期望形成參考物質時，不斷實踐才發現問題的複雜性。肌鈣蛋白I的參考體系的困難。就是一個示例。 ◤ 為了關注檢測樣品中的基質狀態，二級參考物質以諸如血清等為基礎，新增部分分析物（被部分純化的某分析物、或純分析物、或來自動物來源的某些物質），也加入防腐劑（如：疊氮鈉）等；最後被冷凍乾燥。為了使這樣的參考物質在凍融時不會出現渾濁，事先去除血清中的a脂蛋白；可是又引入了更多的處理和去除更多原血清中的成分。所有這些，使製備的參考物質與新鮮病人血清間產生了許多尚不瞭解的差異。這些差異 不僅是被檢測分子的差異，更是非分析物組成的基質差異 。凡此種種，使這樣的參考物質與新鮮病人血清的互換性遭遇了嚴重問題。 ◤ 任何一個物質不穩定是絕對的，穩定是相對的。剛剛製備的參考物質在釋出時非常完美，與新鮮病人血清間呈現出良好的互換性，使許多檢測系統對新鮮病人樣品的檢測結果間實現了一致性，也許會確實被某些組織確認它的溯源性。可是 隨著參考物質的存放時間延長，分析物分子或參考物質基質二者或任一個可能發生微小變化 ，會出現原先互換性變化、分析物定值的變化等。

在ERM-DA470k/IFCC證書內，白蛋白的確認值和有關的不確定度分別為37。2 g/L和1。2g/L。這個參考物質由診斷廠商用於直接為他們的方法校準品定值。但是，這個轉換正確度的工作，為了不中斷計量溯源性鏈，只有在展示了物質的互換性下方可實施。近期的工作顯示了，被檢測白蛋白，ERM-DA470k/IFCC檢測白蛋白與天然人血清，使用透射比濁和散射比濁檢測具有相同表現，確認這個物質是可互換的。

我們評價了Roche的Tina-quant的白蛋白第二代免疫透射比濁檢測產品效能為示例，在Roche Cobas c501分析儀上，使用兩個不同批號的試劑，相隔5個月，在兩個相同的實驗中檢測ERM-DA470k/IFCC的白蛋白濃度。十分驚訝的是，檢測ERM-DA470k/IFCC得到的值明顯低於預期值，實驗均值的均值（34。9 g/L）和靶值（37。2g/L）的平均偏移為-6。2%。

▼ 互換性還與常規方法-參考方法關聯，這個示例強烈地說明：在實現臨床實驗室常規檢測的溯源性中，即使有了被確認的參考物資，但是，這樣的參考物質在常規檢測中，與諸如白蛋白的染料結合方法（BCG、BCP）一起使用時，這些方法的反應原理都不清楚下，又使參考物質與病人新鮮標本間不具有互換性了！如果實現互換性，該參考物質被常規方法檢測的白蛋白值與白蛋白批准值（37。2 g/L）應該一樣，可惜現在差了2。3 g/L！沒有互換性。還是被測量的不同。

結論：依據生物變異的指標，無論BCG還是BCP的白蛋白方法僅因變異係數值均不具有滿意效能。CLIA指標僅考慮不精密度，看來在目前現狀下較合適；因為缺少血清白蛋白的協同參考物質和參考物質。

由此，現今認識常規的染料結合方法的BCG或BCG白蛋白檢測具有溯源性，根本是虛假的。

互換性依然是問題

被仰望的參考物質，曾經在大家的心目中是最神聖的，它應該是正確性的象徵。 可是隨著科學技術的不斷髮展，人們對自然的深入瞭解，現在也對參考物質的可靠性在逐漸認識。 這不是什麼倒退，而正是使我們的認識更加貼近真實。 實現臨床實驗室大家期望的夢，在任何時候、任何地方、使用任何方法（檢測系統），可以對相同的病人樣品得到相同的結果，這是我們的願望。 為了這個夢，我們的前輩為此做了許多的努力。 面對新的認識，臨床實驗室的人不會知難而退，相反會更加激勵我們共同努力，克服每一個難關。 總有一天我們會實現我們的理想的！

我一直認為， 如果我們在任何時候始終以新鮮病人樣品為我們實驗的物件，始終以方法學比較作為度量是否實現可比性，去度量使用的校準品或控制品是否與病人樣品間具有互換性，我相信我們的實驗室結果可比性一定會不斷改善。 這也是這位Dr。 Miller那篇社論的真實含義。由衷希望我們的臨床實驗室同仁不斷刻苦學習和實踐，使我國的臨床實驗室檢測質量不斷改善。

檢驗醫學專業已經認識到在預期用作溯源性鏈的校準品中，參考物質互換性的重要性。 ISO 17511實施了為校準品和控制品定值在計量上的溯源性，並宣告在溯源性鏈上的每一步校準品的互換性。

校準可溯源至較高等級參考物質或參考檢測程式的目的，是為了使檢測相同被測量的不同常規臨床實驗室檢測程式對患者樣品提供等同的結果。 不幸的是，ISO標準對於病人樣品的最後結果溯源性要求很模糊。 因此，常規檢測程式的產品校準品可溯源至無互換性的參考物質敘述的情況，造成不同常規程式間患者樣品缺少一致性。 ISO 17511近期正在修訂，我們期望（鼓勵）工作組為確保在不同常規檢測程式間患者樣品結果具有可比性，要仔細地實施必要的溯源性要求。

所有參考物質的提供者，無論是預期作為通用校準品、還是去評估室間質量評估/能力驗證試驗的結果一致性，必須負責確保該物質與有代表性的臨床患者樣品是可互換的。 從實用觀點，不可能去評價整個世界上使用的每個檢測程式的互換性。

合適的方式是對給定的被測量通常使用的程式和技術評價它們的互換性。 我們稱讚WHO認識到參考物質互換性的重要性，以確保參考物質適應它們的預期用途，我們期望在未來進行互換性的評價，並更新它們的參考物質。

JCTLM工作組1的質量手冊已經添加了要求，包括參考物質互換性的評估，被考慮列在資料庫。

AACC已經形成國際臨床實驗室結果一致性共同體（International Consortium for Hamonization of Clinical Laboratory Results）。 這個新計劃實施了2010年的國際討論會上被證實的需求，去組織全球的努力推動一致性檢測結果。 自從我們2006年的社論提出互換性的重要性以來，我們發現它鼓勵臨床實驗室社團已經採取正面的步驟，研究不顧參考物質這個互換性重要性質，使病人樣品結果不當的可比性問題。 這將需要一些時間，去實施所有與提供和確認可互換的參考物質有關的技術挑戰。 正如Zegers等已經展示了，參考物質的互換性是實現病人結果可比性的基礎要求。

上述兩個示例都是參考物質。

2006年是針對肌鈣蛋白I的參考物質。 2013年是針對1993年建立的ERM470參考物質。 是2008年再製備一批時發現問題的。 前者似乎可以是一級參考物質，即可稱量確定物質的量； 後者是具有人血清為基質的二級參考物質。 以往似乎從來沒有考慮互換性的問題。

但隨著人們 對自然科學深入認識下，越來越體會到互換性的重要性。