用新型抗凝藥時大出血，用逆轉劑後死亡率仍較高！JACC Meta分析

據報道，在應用新型口服抗凝藥的患者中，大約每年有2%~3。5%會出現大出血事件，其中很多患者可能需要應用逆轉劑來控制出血。

但是，這些發生大出血的患者即便及時應用逆轉劑，也並非萬事大吉了。

近日，JACC發表的一項Meta分析顯示，服用新型口服抗凝藥的患者發生大出血事件後，即便透過應用特異性逆轉劑有效止血，其死亡率仍較高。

而且，逆轉劑的應用還有較高的血栓栓塞風險，尤其是應用利伐沙班等Xa 因子抑制劑的逆轉劑andexanet。

該Meta分析納入60項相關研究，這些研究中共4735例患者服用新型口服抗凝藥後發生大出血事件，其中2688例接受4因子凝血酶原複合物逆轉，1111例應用特異性針對達比加群的逆轉劑idarucizumab，936例應用沙班類藥物拮抗劑 andexanet。

這些患者的死亡率高達17。7%，其中腦出血患者中死亡率為20。2%；應用4因子凝血酶原複合物、idarucizumab、andexanet的患者中死亡率分別為17。4%、17。4%、18。9%。

所有患者中血栓栓塞的發生率為4。6%，其中應用 andexanet的患者中發生率為10。7%，應用4因子凝血酶原複合物和idarucizumab 的患者中發生率分別為4。3%和3。8%。

應用逆轉劑後，有效止血率為78。5%。各種逆轉劑的有效止血率相似：4因子凝血酶原複合物80。1%、idarucizumab 76。7%、andexanet 80。7%。

平均就診11天后，57%的患者再次啟動抗凝治療。

13。2%的患者再次出血，其中78%發生在恢復抗凝治療後，且大部分再次出血事件為腦出血。

應用逆轉劑後未能有效止血的患者，死亡風險是有效止血患者的3。63倍。

述評專家指出，管理出血的最佳方法是預防。指南強調，對於口服抗凝藥的患者，儘量降低出血風險的一個方法是，管理好可控的出血高危因素。

例如，避免同時服用阿司匹林，因為這可將大出血風險至少增加50%。另外，既往有胃腸道出血史的患者可預防性使用質子泵抑制劑。

美國心臟病學會共識建議，在風險可接受的情況下，應在止血數天至數週重啟口服抗凝藥物治療，尤其是僅胃腸道出血的患者。

而對於既往有腦出血史、反覆大出血、以及大出血後不再願意長期應用口服抗凝藥的患者，應考慮進行左心耳封堵來預防中風。

他們認為，與房顫患者中缺血性中風的發病率和死亡率相比，口服抗凝藥相關出血導致的死亡率相形見絀。因此，治療所有房顫患者的第一要務是應用新型口服抗凝藥。

該Meta分析中大出血患者即便應用逆轉劑後預後仍較差，說明需要進一步研究來改進大出血的管理流程，並在實施過程中進行驗證。

［1］Meta-Analysis of Reversal Agents for Severe Bleeding Associated With Direct Oral Anticoagulants。 J Am Coll Cardiol， 2021， 77（24）： 2987-3001。

［2］Preventing and Managing Bleeding With Anticoagulation for Atrial Fibrillation。 J Am Coll Cardiol， 2021， 77（24）： 3002-3004。

轉載：請標明“中國迴圈雜誌”

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