【指南與共識】黃褐斑光電治療與修復專家共識

柱狀細胞變性什麼意思

黃褐斑光電治療與修復專家共識

中華醫學會面板性病學分會面板鐳射醫療美容學組 中華醫學會面板鐳射技術應用研究中心

執筆人：楊蓉婭、陳瑾

參與共識起草專家名單：尹銳、盧忠、劉華緒、李凱、宋為民、李遠宏、李承新、金玉、林彤、苑凱華、陳瑾、楊慧蘭、周國瑜、楊蓉婭、周展超、趙小忠、高琳、夏志寬

1.黃褐斑的概念、病因及無創檢測

黃褐斑是一種常見的、後天獲得的、主要見於面部暴露部位的色素沉著斑，又名肝斑、妊娠斑。黃褐斑多好發於中青年女性，特徵性表現為面部對稱性黃褐色斑片，深淺和形狀不定，多發生在曝光或易摩擦刺激部位，常見於兩側顴骨處和麵頰部，亦可累及額頭、眉弓、鼻部和口唇周圍，偶爾也可發生於前臂等其他部位。皮損邊界較清，無鱗屑，無主觀症狀。色斑深淺可隨季節、日曬、精神狀況而變化。

黃褐斑的發病機制尚未完全闡明，與遺傳易感性、 雌激素水平以及面板屏障功能受損等有關。皮損日曬後加重，提示紫外線照射是誘發因素。組織病理可見表皮基底層和棘層黑素顆粒增加，但無黑素細胞增殖。皮損處黑素細胞樹突數量增多，長度增加，電鏡顯示黑素小體散在佈滿黑素細胞中，表明黑素細胞功能明顯活躍。皮損早期可見明顯血管充盈，血管相關表達因子及部分炎症因子的表達增加。最新研究證實，黃褐斑皮損處存在基底膜帶受損、肥大細胞增多及真皮彈力纖維變性。以上研究表明黃褐斑的本質可能系先天存在某種缺陷的黑素細胞對外界輕微刺激產生的一種炎症反應，導致黑素過度增加的一種損容性面板病。

黃褐斑嚴重程度指數（melasma area severityindex， MASI）是使用最多的主觀性嚴重程度評估指標（0 ~ 48 分）。客觀性區域性檢測法可藉助窄譜分光光度計、反射分光鏡等儀器，測量區域性點面積的黑素指數 / 血紅素指數等；全面部檢測可使用數字影象偏振光多光譜分析系統（如 VISIA 等），可標註色斑面積並測定色素指數等。

2.黃褐斑的藥物治療

系統用藥不作為黃褐斑的治療首選，多數情況下為超適應證使用。靜脈給藥有效，口服療效一般較弱。常用方案：維生素 C、谷胱苷肽聯合維生素 C、氨甲環酸等靜脈注射，氨甲環酸口服有效。

區域性用藥是治療的首選方案：①光保護：使用廣譜的光保護劑，推薦常規聯合抗氧化劑。②氫醌及其聯合治療是研究最為透徹的外用藥物。不良反應包括面板刺激、變應性接觸性皮炎、以及少見的褐黃病。聯合使用維 A 酸可能增強其治療效果。為了預防褐黃病的發生，在使用氫醌 2 個月後要停止使用一段時間。也可見效後，採用每週使用 3 次的維持性治療。③非氫醌外用藥物：壬二酸（azelaic acid，AZA）、氨甲環酸、間苯二酚（resorcinol）、對甲氧酚（mequinol）、曲酸、甘草提取物、煙醯胺等等，這類成分大多數也是酪氨酸酶抑制劑。④植物提取物及功效產品：目前超過 1 100 種植物成分報道可用於黃褐斑的治療，但大多數缺乏足夠的循證醫學證據。小眼畸形相關轉錄因子（microphthalmia related transcription factors，MITF），能調控酪氨酸酶的轉錄與合成。植物萃取的成分，如熊果苷（arbutin）、白藜蘆醇、蘆薈（aloe vera）、pycnogenol、 乳香 （boswellia）、鼠李提取物（coffeeberry）、大豆提取物、 綠茶提取物等均可作為輔助產品以鞏固療效。

3.黃褐斑的光電技術治療及術後面板屏障修復

3.1 強脈衝光:

強脈衝光（intense pulsed light，IPL），是脈衝方式發射的寬光譜的光（波長：400 ~ 1200 nm）。其中，最佳化脈衝技術（optimal pulse technology，OPT）能夠產生平帽式波形從而增加治療的安全性，也適合於黃褐斑的治療。

IPL 治療黃褐斑同樣是利用了選擇性光熱作用及光調作用的原理，其脈寬是毫秒級，遠遠高於黑素顆粒的熱弛豫時間，所以並不能破壞黑素顆粒，但可以促進含有黑素顆粒的角質形成細胞的代謝。

IPL

還能

有效改善真皮的炎症，凝固擴張的毛細血管，促進組

織的修復。

由於黃褐斑在病理生理上表現為黑素細胞異常

活躍的特殊性，

IPL

在治療黃褐斑時應最大程度減少

對黑素細胞的刺激，避免黃褐斑的加重。在引數的選

擇上，以

OPT

技術為例，深膚色、皮損顏色重的患

者適合選擇

640 nm/615 nm

濾光片，三脈衝，脈寬

4

ms

，脈衝延遲

35

~

40 ms

，能量密度

15

~

17 J/cm

2

。

膚色較淺、皮損顏色較淡的患者建議

560 nm/590 nm

濾光片，三脈衝或雙脈衝，脈寬

3

~

3。5 ms

，脈衝延

遲

30

~

35 ms

，能量密度

14

~

17 J/cm

2

。治療終點

反應為：色素斑片顏色略加深，或者無肉眼可見的顏

色改變。對於新發的，半年之內在擴充套件的活動期皮損，

治療需要更加謹慎。為了避免對黃褐斑處黑素細胞的

激惹，術前、術中、術後均要進行有效的冷敷及修復。

強脈衝光治療黃褐斑一般

3

~

5

次為一療程，間

隔

30

~

45 d

，常配合防曬霜和外用藥物治療。

IPL

通常與外用藥物和防曬霜聯合，一般不推薦作為單一

的治療方式，也可以與其他療法聯合，如調

Q

開關

Nd：YAG

、點陣模式的紅寶石、皮秒

/

超皮秒鐳射等。

建議的續貫治療方案為：

3

次調

Q/

皮秒

+1

次強脈衝

光，間隔

2

周。讓面板充分休息

1

個月後，再進行下

一治療週期。

總之，

IPL

對於外用藥物治療抵抗的黃褐斑有一

定療效，但易復發。另外，其更適用於Ⅰ~Ⅲ型面板

型別患者，因為更深的膚色會增加面板內正常色素作

為強光靶色基的風險。

IPL

用於治療表皮型黃褐斑比

混合型效果更佳。

強脈衝光治療的禁忌證為光敏性面板及患有與

光敏相關疾病者、對療效期望值過高者、近

2

周內有

日光暴曬史、術後不能嚴格防曬者、妊娠或哺乳期患

者及患有其他嚴重系統性疾病者。

3.2 調Q鐳射:

調 Q 鐳射治療黃褐斑的原理是對靶目標黑素顆粒的爆破，使黑色顆粒變小，有利於被巨噬細胞吞噬而排出體外。最早應用於治療太田痣及去除不良紋飾（紋身），取得顯著的效果。Taylor 和 Anderson曾於 1994 年使用調 Q 開關 694nm 紅寶石鐳射治療黃褐斑，但未取得理想效果。之後有文獻報道調 Q 開關紅寶石、紫翠寶石及 Nd：YAG 鐳射對黃褐斑的療效均不理想且安全性不易控制。

由於黃褐斑在病理生理上表現為基底層黑素細胞數量未增加，但黑素細胞異常活躍，鐳射在治療黃褐斑時應最大程度減少對黑素細胞的刺激，避免黃褐斑的加重。2008 年 Polnikorn使用大光斑、低能量、高頻率模式的調 Q 開關 1064nm Nd：YAG 鐳射治療黃褐斑，發現療效更好更安全。認為既往應用小光斑、高能量、單頻率的調 Q 鐳射器進行治療時，可能造成皮損周邊面板組織和基底膜的損害，導致療效不佳或原皮損顏色加重，需數月才能恢復正常。

因此，大光斑、低能量的治療模式能夠只針對黑素細胞內或細胞間的黑素顆粒進行選擇性爆破，透過低能量、多次爆破使黑素細胞功能失活或抑制，同時可以使黑素顆粒更微小化而有利於被吞噬排出。而且在斑馬魚模型中已證實該模式還可破壞黑素細胞內的黑素小體，使黑素代謝加快而不損傷黑素細胞。這種亞細胞選擇性光熱解作用也可以最大程度減少鐳射 對正常面板組織和基底膜的損害，避免炎症後色素沉著（postinflflammatory hyperpig-mentation，PIH）的發生。該模式的常規治療引數為：光斑（6 ~ 8 mm）、能量 （1。0 ~ 3。0 J/cm 2）、頻率（10Hz），治療間隔 2 ~ 4 周。臨床治療終點是皮損輕微紅斑並可在數小時內消退。

但也有部分患者出現黃褐斑復發、皮損顏色反彈性加深及點狀色素脫失等現象。可能是由於調 Q 鐳射作用的靶目標是黑素細胞、表皮角質形成細胞和真皮噬黑素細胞及毛囊中的黑素顆粒，在短暫的消退後又能恢復到之前的狀況。說明鐳射對黑素細胞的損傷並不是持續性的，其活性會恢復正常甚至反彈性增強，並認為鐳射引起的黑素代謝紊亂是復發和色素反彈性加深的主要原因，但具體機制尚不明確。點狀色素脫失與治療的間隔時間和週期有關，故使用 Q 開關鐳射治療黃褐斑應謹慎評估病情，治療不可太頻繁，累計次數不宜過多。

最近有報道發現，Q 開關 694nm 紅寶石點陣鐳射治療黃褐斑效果較好。原理也是隻針對黑素顆粒進行分段式選擇性光爆破，儘量避免或減少對黑素細胞的啟用。推薦引數為：光斑（6 ~ 8 mm）、能量（2。5 ~ 3。5 J/cm 2）、頻率（1 ~ 1。5 Hz），治療間隔 2 ~ 4 周。根據患者的治療終點反應，逐步提高能量。另外， 點陣模式的 Q 開關 1064nm Nd：YAG 鐳射也顯示了更加安全有效的特點 。

綜上所述，調 Q 鐳射治療黃褐斑的療效不僅取決於對黑素顆粒的爆破程度，更取決於其對黑素細胞以及周邊組織產生的光生物學作用。如何在一定閾值下達到足夠爆破又不刺激黑素細胞，利用光對組織的生物學作用達到抑制黑素細胞的活性、破壞黑素小體及加速色素代謝成為將來研究的方向。另外，調 Q 鐳射可以聯合長脈衝鐳射、點陣鐳射等。調 Q 鐳射治療黃褐斑的目標應根據患者的不同情況，採取個性化及最佳化整合的治療方案，在不良反應最小化的前提下淡化色斑，減輕 PIH 和減少復發。

3.3 點陣(紅寶石、皮秒、1540nm、2940nm)鐳射:

點陣鐳射（fractional laser）的原理是局灶性光熱作用（fractional photothermolysis），即在一定的能量密度下，鐳射光束能經過表皮穿透進入真皮，產生 一系列柱狀熱變性區或壞死區而未損傷周圍組織。已證實該技術對常規治療抵抗的黃褐斑有一定療效，常分為氣化型點陣鐳射和非氣化型點陣鐳射。

3.3.1 氣化型點陣鐳射:

氣化型點陣鐳射（ablative fractionated resurfacing lasers，AFL）包括 CO 2鐳射（波長 10600nm）和Er：YAG 鐳射（2940 nm）。該 類鐳射由於對面板損傷較大，可能造成紅斑、PIH 或 者原有色斑加重等不良反應，臨床上常採用低劑量，低密度治療模式，且常與美白劑聯合使用。

3.3.2 非氣化型點陣鐳射:

非氣化型點陣鐳射（non- ablative fractionated resurfacing lasers，NAFL）臨床上用於治療黃褐斑常使用 1440nm、1450nm、1540nm、1550nm 和 1927nm 四種波長。與 IPL、Q- 開關鐳射相比，非剝脫性點陣鐳射的優點是能夠用於治療不同膚色的人群，包括 Fitzpatrick III ~ VI，而前兩者只能用於 Fitzpatrick I ~ III。由於點陣原理，非剝脫性鐳射可能更適合於混合型黃褐斑，皮損侷限及周圍環繞有正常未受累及面板的黃褐斑。總體來講，非剝脫點陣鐳射治療黃褐斑，比剝脫性點陣鐳射治療風險小，效果好，不良反應少，但是在使用時仍然要注意劑量、光斑覆蓋率，治療遍數，治療週期等引數的個體化設定，這樣才能有較好的臨床療效。

3.4 皮秒鐳射(picosecond lasers):

產生皮秒級脈衝鐳射，稱為皮秒鐳射。皮秒級鐳射主要以光聲效應為主，當靶色基吸收鐳射能量時，能量密度超過某一閥值，其瞬間產生的壓力波導致靶組織爆破粉碎，形成氣穴和氣泡，因此在去除色素的同時避免了周邊組織的熱損傷效應。皮秒鐳射在治療黃褐斑方面可取得較好的療效，且安全性高。既往研究報道採用大光斑、低能量治療黃褐斑安全有效，可採用 1064nm，755nm，595nm，532nm 等波長皮秒鐳射治療，治療間隔 1 ~ 4 周。也有報道採用點陣模式的 1064nm 皮秒鐳射聯合 4% 氫醌霜進行黃褐斑治療優於對照側 。

3.5 射頻技術(radiofrequency，RF):

近年來，RF 技術由於在面板緊緻和年輕化的獨特優勢，同時安全性高，術後恢復時間短，應用越來越廣泛。點陣射頻技術（fractional radiofrequency）作為一個新的技術方向，透過不同長度的微針刺入表皮，可以產生非剝脫及微剝脫的治療效果，在治療黃褐斑的同時可降低 PIH 風險，同時也可作為經皮藥物傳導系統進行藥物傳導聯合治療。

3.6 LED光調作用(light-emitting diode photomodulation):

LED 黃光透過發射帶狀光譜被細胞線粒體吸收發生共振，產生高效率光化學生物反應，促進細胞新陳代謝，加厚和重組真皮結構、減少面板黑素形成，並且 LED 黃光是窄譜高純度光，患者不會受紫外線及紅外線的輻射作用而出現熱損傷。其中 585nm LED 黃光可透過增強黑素細胞自噬作用，抑制黑素小體的成熟，減少黑素顆粒含量，降低酪氨酸酶活性。

3.7 光電術後面板屏障修復:

光電技術是治療黃褐斑的重要方法之一，然而光電療法也會對面板屏障造成不同程度的損傷。因此，光電術後應特別注意對面板屏障功能的修復及防護，以防出現色素脫失、色素沉著、黃褐斑加重、甚至產生瘢痕等問題。

3.7.1 面板屏障修復:

面板完整時修復包括冰敷、水凝膠冷敷貼（植物性材料為佳 ） 、外用燙傷膏、含有表皮修復因子的噴霧、膠原修復貼、修復面膜、功效性護膚品等；如面板出現破損時則主要使用含表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）的相關產品、必要時外用抗生素軟膏等。

3.7.2 補水保溼:

可外用無菌活泉水等保溼噴霧，保溼面霜、水凝膠冷敷貼、保溼精華液匯入等；也可採用負壓水合氧、微針美塑、水光注射等療法；包含膠原蛋白或類人膠原蛋白、透明質酸等成分在內的保溼、補水、修復產品。

3.7.3 炎 PIH 的防治:

包括外用和匯入兩種方法，如 2% 氫醌乳膏、0。025% 維 A 酸乳膏、15% ~ 20% 壬二酸乳膏、左旋維 C、熊果苷、谷胱甘肽、氨甲環酸、積雪苷霜等外用；使用射頻匯入儀匯入氨甲環酸、左旋維生素 C 等。

3.7.4 色素脫失的防治:

黃褐斑在光電治療過程中如出現色素脫失等問題，應暫停光電治療，積極進行面板修復，切不可過度治療，同時停用氫醌等易引起色素脫失的製劑，可同時外用含EGF的護膚品修護面板屏障。

3.7.5 防曬:

紫外線是誘發或加重黃褐斑的重要因素之一。因此，黃褐斑患者治療前後都應注意嚴格防曬，如外出用遮陽帽、傘等；同時應用物理防曬劑或化學防曬劑等。

3.7.6 其他:

如透皮給藥技術，可用於輔助透皮給藥治療黃褐斑的技術包括剝脫及非剝脫點陣鐳射、單極 RF、皮秒點陣鐳射以及聯合藥物滲透療法等，如富含血小板的血漿（platelet rich plasma，PRP）黃褐斑輔助修復療法等。

化學剝脫(果酸、水楊酸、複合酸)

化學剝脫作為黃褐斑的輔助治療，適用於治療炎症不明顯或穩定期黃褐斑。化學剝脫是利用化學物質作用於面板表層，導致面板可控地被破壞和剝脫，促進新的面板再生，從而起到治療作用，其作用機制是啟用表皮細胞的更新，加快面板新陳代謝及促進膠原和彈性纖維的合成，從而淡化色斑。治療頻率為每 2 ~ 4 周治療 1 次，4 ~ 6 次為 1 個療程。不良反應：治療區域可出現刺激症狀或過敏反應，如面板出現紅斑、水腫、滲出、結痂、脫屑，可伴有緊繃感、瘙癢或刺痛，淺度剝脫者術後持續數日，中度剝脫者術後 3 ~ 4 周，深度剝脫者術後數週~數月，可予以對症處理，剝脫術需加強保溼，並嚴格防曬。

常用的剝脫劑有 α 羥基酸（果酸，如乙醇酸、乳酸等）、β 羥基酸（主要是水楊酸）、維 A 酸、複合酸等。乙醇酸剝脫表淺，見效快，安全，無全身不良反應，瘢痕和 PIH 少見。水楊酸可剝脫角質，並且具有抗炎、抑制酪氨酸酶活性的作用。Jessner‘s 液不會深度剝脫，不需中和，但是需注意可引起全身中毒反應，疼痛感明顯。三氯醋酸可進行不同深度剝脫，高濃度易導致瘢痕。複合酸即為複合兩種以上不同機制的單酸，如 α 羥基酸 +β 羥基酸 + 維 A 酸。它在獲得高濃度單酸效果的同時，極大的降低了各種單酸的濃度，提高了安全性，並減少了不良反應，適合所有的面板型別，尤其適合 Fitzpatrick Ⅲ~ VI 型患者，此外，複合酸配方中還可新增其它輔助修復成分，進一步增強治療效果 ， 減少不良反應。

5.中醫中藥

黃褐斑屬於中醫學“黧黑斑”、“黑皯”、“面塵” 範疇。一般認為其病機與肝、脾、腎三髒功能失常密切相關。中醫治療黃褐斑原則是辨證施治，切忌千人一方；疏肝健脾補腎，理氣活血化瘀；在治療方法上宜內外合治，標本兼顧，並建議中醫中藥聯合光電治療。

辯證論治常見分型為：肝鬱氣滯（逍遙散加減）、肝腎陰虛（六味地黃丸）、脾虛失運（參苓白朮散加 減）、氣滯血瘀（桃紅四物湯加減）。常用的中醫治療方法有：中藥面膜、針灸療法、穴位埋線療法、刮痧療法、拔罐療法、耳穴療法、中藥燻蒸等。

6.微針療法

微針療法，即利用微小的針具，刺激甚至刺破面板，產生一定數量的面板微細通道，將藥物或營養成分透過這些通道直接輸送至面板內以發揮作用，同時也可透過這種機械刺激作用來刺激皮下膠原蛋白的再生，從而啟動面板自身的修復功能。常用的微針工具包括電子水光注射微針、滾輪微針、電動輔助的奈米晶體微針、梅花微針、單針微針（如 30G 的注射針頭）等。其中電子水光注射微針、針長 0。5mm 的滾輪微針和針長 0。1 ~ 0。2 mm 電動輔助的奈米晶體微針最為常用。可用於微針療法的藥物材料包括：2% ~ 4% 氨甲環酸、透明質酸、維生素 C、還原型谷胱甘肽或以上幾種成分的複合配方等。微針治療一 般 1 ~ 4 周治療 1 次，一個療程 5 ~ 12 次，臨床研究顯示，一般 40% ~ 89% 的黃褐斑患者用微針治療有效，微針聯合鐳射光電治療黃褐斑的效果更好。

6.1 治療操作注意事項:

①所有的配方成分都需要達到無菌級別（注射類藥品或三類醫療器械），排除配伍禁忌；②因治療時刺破面板可能會有明顯的疼痛，建議治療前先進行區域性麻醉；③治療前需要面板清潔和嚴格的消毒，全程使用一次性微針材料及嚴格執行無菌操作；④治療當天不宜區域性洗浴及使用化妝品；⑤治療後至 2 d 內可能出現紅斑、輕中度水腫、區域性淤血、痤瘡爆發等，均屬於正常的反應，會逐漸消退，可對症處理。

6.2 微針療法的禁忌證或慎用情況:

①面板感染：包括細菌、真菌、病毒感染等；② 面板過敏期：紅斑、水腫、滲出及糜爛等；③系統性感染：艾滋病、梅毒、各種肝炎等；④可能誘發面板同形反應的面板病，如白癜風進展期等；⑤嚴重高血壓、心臟病、糖尿病及凝血功能障礙者；⑥妊娠期禁用；哺乳期、月經期慎用；⑦瘢痕體質者慎用。

7.診療思路

7.1 詳細詢問病史，分析病因及誘發因素:

黃褐斑病因複雜，誘發因素較多，包括遺傳、內分泌疾病、性激素水平、藥物、紫外線照射、化妝品使用不當、面板屏障的破壞、區域性微生態失衡等。在初診時需詳細詢問患者病史，包括系統性疾病及藥物使用情況等，找出誘發因素（如日曬、口服避孕藥等），以便去除或避免。

7.2 綜合治療:

7.2.1 一般原則:

去除病因或誘因，保持心情開朗及良好的作息規律等健康生活方式，避免焦慮、緊張、勞累、失眠及熬夜等；若因口服避孕藥等引發者，建議在醫生指導下停藥或更換其他避孕方案，同時注意做好面板保溼、防曬等。根據黃褐斑本身和併發炎症的程度、以及是否併發基礎疾病，標本兼顧、多管齊下、綜合治療。

7.2.2 炎症不顯著的黃褐斑:

輕度患者在保溼、防曬的基礎上，可單獨外用祛除色素的製劑，如氫醌、果酸、熊果苷、左旋維生素 C 等，也可微針匯入氨甲環酸、谷胱甘肽進等行治療。需注意患者在藥物使用過程中產生的刺激症狀，避免面板屏障功能受損。中度患者在上述治療基礎上，可考慮採取聯合鐳射治療。一般主要用大光斑、低能量調 Q Nd：YAG 鐳射（包括此類鐳射的點陣模式）、皮秒鐳射、調 Q 點陣紅寶石鐳射、強脈衝光、及其他非氣化型點陣鐳射等，但注意面板反應要輕微，無明顯結痂及永續性紅斑，以免加重黃褐斑。重度患者，一般需在中度患者治療手段的基礎上，聯合口服藥物治療，如氨甲環酸及維生素 C 等，還可結合中藥辨證施治。

7.2.3 炎症顯著的黃褐斑:

輕度患者以修復面板屏障功能為主，可適當給予抗過敏、抗炎治療；同時可以外用溫和的祛除色素的藥物，以區域性無刺激為前提。中度患者可在上述基礎上，採用大光斑、低能量的調 Q Nd：YAG 鐳射聯合長脈寬 Nd：YAG 鐳射或 IPL，同時可酌情加強抗炎治療（如服用甘草酸苷等）。重度患者在上述治療的同時，需聯合口服氨甲環酸、維生素 C 及中藥等治療方法。

7.2.4 維持治療:

目前不推薦鐳射光電療法用於任何型別黃褐斑的維持治療，應儘可能選擇安全性好、溫和舒緩的外用藥物或修復材料，以促進面板屏障功能的修復。

7.2.5 黃褐斑併發其他面板疾病時的處理:

黃褐斑如同時併發毛細血管擴張、痤瘡、獲得性太田痣樣斑、雀斑、皮炎等面部面板疾病時，可根據患者具體情況制定不同的治療方案。總的來說，黃褐斑的治療與併發症的治療同時或分割槽序貫進行。治療併發症時應作用溫和，以不刺激黃褐斑加重為前提，同時需特別注重保護面板屏障功能。

原文來自：

實用面板病學雜誌，2020，13（2）：65-70

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